KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN KEPALA KELUARGA

TENTANG KESIAPSIAGAAN BENCANA DENGAN SIKAP KEPALA

KELUARGA TENTANG KESIAPSIAGAAN BENCANA GEMPA BUMI DI
KELURAHAN CIKUNDUL KECAMATAN LEMBURSITU KOTA
SUKABUMI

Kode Responden : ........... (diisi peneliti)

A. Data Demografi

Petunjuk Pengisian

Berilah tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban dibawah ini :

Biodata Responden:

1. Nama Responden : Tn .... (inisial)

2. Umur : □ 18-25 □ 26-35 □ 36-45

□ 46-55 □ 56-65
4. Pendidikan terakhir : □ Tidak sekolah □ SD □ SLTP
□ SLTA □ Perguruan Tinggi
5. Pekerjaan : □ Tidak bekerja
□ Bekerja

B. Kuesioner Pengetahuan Kepala Keluarga Tentang Kesiapsiagaan Bencana

Gempa Bumi

Petunjuk Pengisian

Mohon diisi dengan memilih salah satu jawaban “B” (Benar) atau “S” (Salah)

dengan memberikan tanda checklist (√) di belakang pernyataan tersebut,

apabila pernyataan tersebut sesuai dengan pengertian anda.

No Pertanyaan Jawaban
 2

B S
Pengertian Kesiapsiagaan
1. Bencana tanah longsor adalah peristiwa bergetar atau
bergoncangnya bumi karena pergerakan/pergeseran
lapisan batuan pada kulit bumi
2. Kesiapsiagaan bencana adalah serangkaian
kegiatan yang dilakukan untuk mengantisipasi
bencana melalui pengorganisasian serta melalui
langkah yang tepat guna dan berdaya guna.

3. Bencana gempa bumi adalah bencana yang

disebabkan oleh ulah manusia
Tujuan
4. Kesiapsiagaan bertujuan untuk meminimalkan
efek samping bahaya melalui tindakan
pencegahan yang efektif, tepat waktu, memadai,
efesiensi untuk tindakan tanggap darurat dan
bantuan saat bencana
5. Kesiapsiagaan bencana dilakukan hanya untuk
mencegah korban jiwa yang banyak
6. Kesiapsiagaan bencana dilakukan untuk program
kesiapsiagaan bencana pemerintah
Tindakan Kesiapsiagaan
Bencana Gempa Bumi
7. Tidak perlu waspada jika tiba-tiba tanah bergetar
8. Perabotan (lemari, kabinet) diatur menempel
pada dinding dengan cara dipaku atau diikat
untuk menghindari jatuh, roboh, bergeser pada
saat terjadi gempabumi
9. Tidak perlu menyimpan bahan yang mudah
terbakar pada tempat yang tidak mudah pecah,
agar terhindar dari kebakaran
10. Selalu mematikan air, gas, dan listrik apabila
sedang tidak digunakan .
11. Peralatan yang harus ada di setiap tempat, antara
lain: obat‐obatan medis, lampu senter, radio
komunikasi, makanan suplemen, dan air.
12. Harus tenang dan jangan panik saat gempa bumi
terjadi

13. Berlindunglah di tempat yang paling aman.

14. Tetap waspada, hindari reruntuhan dan retakan
bangunan
15. Segera berlari ke luar rumah tanpa memikirkan
anggota keluarga yang lain
16. Jika berada dalam bangunan lindungi kepala dan
 3

badan kita dari reruntuhan bangunan.

17. Cari tempat yang paling aman dari reruntuhan
goncangan seperti di bawah meja, di sudut
ruangan yang kuat, bersandar pada dinding
sebelah dalam atau di bawah kusen
18. Tidak perlu melindungi kepala kita dengan
bantal, tas, buku, atau benda‐benda aman
terdekat kita.
19. Perhatikan tempat kita berpijak, hindari apabila
terjadi rekahan tanah
20 Periksa apakah ada yang terluka, lakukan
pertolongan medis sementara.
21. Telepon atau mintakan pertolongan apabila
terjadi luka parah pada kita atau sekitar kita
22. Tidak perlu melakukan evakuasi korban secepat
mungkin karena petugas akan segera datang
23. Periksa lingkungan sekitar kita bila terjadi
kebakaran, kebocoran gas, arus pendek, aliran
dan pipa air serta hal‐hal yang dapat
membahayakan lainnya.
24. Segera masuk ke dalam atau mendekati
bangunan yang sudah rusak terkena gempa
25. Menyimak informasi mengenai gempabumi
susulan dari media cetak maupun media
elektronik

C. Kuesioner Sikap Kepala Keluarga Tentang Kesiapsiagaan Bencana

Gempa Bumi

Petunjuk Pengisian

1. Berikut ini disajikan sejumlah pertanyaan, bacalah pertanyaan ini dengan

teliti dan jawablah sesuai dengan keadaan anda sebenarnya.

2. Pilihlah salah satu jawaban dari 4 alternatif jawaban yang tersedia dengan

tanda check list (√)

3. Kriteria jawaban terdiri dari :

SS : Jika pertanyaan tersebut sangat setuju dengan keadaan anda

 4

S : Jika pertanyaan tersebut setuju dengan keadaan anda

TS : Jika pernyataan tersebut tidak setuju dengan keadaan anda

STS : Jika pertanyaan tersebut sangat tidak setuju dengan keadaan anda

No. Pernyataan SS S TS STS Skor

Sebelum terjadi bencana gempa bumi
1. Waspada jika tiba-tiba tanah
bergetar
2. Persiapkan dukungan logistik, antara
lain: Makanan siap saji dan
minuman , lampu senter dan baterai
cadangan , uang tunai secukupnya
dan Obat-obatan khusus sesuai
pemakai
3. Jangan panik dan berhati-hati jika tiba-
tiba ada gempa bumi
4. Langsung meninggalkan rumah jika
gempa bumi sedang terjadi
5. Jika terasa tanah bergetar langsung
menyuruh seluruh anggota keluarga
untuk keluar rumah
Saat terjadi Bencana Gempa Bumi

6. Evakuasi anggota keluarga sendiri saja

7. Jika berada di dalam rumah dan
terasa tanah bergetar segera keluar
rumah
8. Menyuruh anggota keluarga untuk
menutup kepala dengan bantal dan
segera keluar rumah
9. Utamakan menyelamatkan anak-anak,
ibu hami dan lansia
10. Jangan masuk ke dalam rumah jika
rumah sudah dalam keadaan rusak
Setelah Terjadi Bencana Gempa
Bumi
 5

11. Perhatikan tanah berpijak hindari jika

ada retakan tanah
12. Tidak perlu waspada jika ada gempa
bumi susulan
13. Jika harus menghadapi reruntuhan
bangunan untuk menyelamatkan
korban, pastikan tidak menimbulkan
dampak yang lebih buruk atau
mengganggu pihak berwenang untuk
melakukan evakuasi korban bencana
14. Jika diminta untuk membantu proses
evakuasi, gunakan sepatu khusus dan
peralatan yang menjamin keselamatan
diri.
15. Saya merasa cukup mampu untuk
menghadapi bencana seorang diri
 6

KISI KISI KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN KEPALA KELUARGA TENTANG

KESIAPSIAGAAN BENCANA DENGAN SIKAP KEPALA KELUARGA
TENTANG KESIAPSIAGAAN BENCANA GEMPA BUMI

Variabel Sub No Item Jumlah Pertanyaan Pertanyaan

Variabel Pertanyaan item positif negatif
Pengetahuan Pengertian 1-3 3 1,2 3
Tujuan 4-6 3 4,5 6
Tindakan 7-25 19 8, 10, 11, 7, 9, 12,
13, 14, 15, 22, 24
16, 17, 18,
19, 20, 21,
23, 25
Sikap Sebelum 1-5 5 1, 2, 3 4, 5
bencana
Saat 6-10 5 7, 8, 9 6, 10
bencana
Sesudah 11-15 5 11, 13, 14 12, 15
bencana