………………………………………………….
………………………………………………….
Tanggal………………………
Nama : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………….
DS : DO:
Tindakan
Tujuan Tindakan
Prinsip
Alat dan Bahan
Prosedur Tindakan
Evaluasi
Mahasiswa CI Ruangan
……………………………….. ………………………………..