27

LAMPIRAN 2
LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth.
Bapak/Ibu .
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi S1
Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Nama : Zulfan
NIM

: 1107101010232

Akan mengadakan penelitian tentang Hubungan Antara Pengetahuan Masyarakat

dengan Sikap Kesiapsiagaan Bencana Di Desa Lambung Kota Banda Aceh.
Untuk itu saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi menjadi
responden dalam penelitian ini. Segala hal yang bersifat rahasia akan saya
rahasiakan dan saya gunakan hanya untuk kepentingan penelitian ini. Hasil
penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan evaluasi yang bermanfaat untuk
kita bersama.
Apabila Bapak/Ibu bersedia menjadi responden, maka saya bermohon untuk
menandatangani lembar persetujuan yang tersedia. Atas perhatian dan kesediaan
serta kerjasama yang baik dari Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Banda Aceh, ................2014

Peneliti

(Zulfan)

28

LAMPIRAN 3
LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan

mengenai maksud dari pengumpulan data untuk penelitian mengenai Hubungan
Antara Pengetahuan Masyarakat dengan Sikap Kesiapsiagaan Bencana Di Desa
Lambung Kota Banda Aceh. Untuk itu secara sukarela saya menyatakan bersedia
menjadi responden penelitian tersebut.
Adapun bentuk kesedian saya adalah :
1. Bersedia ditemui dan memberikan keterangan yang diperlukan untuk
penelitian
2. Bersedia mengisi kuesioner penelitian
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
kesadaran tanpa paksaan.

Banda Aceh, ........................2014

Responden

(.......................................)

LAMPIRAN 4

29

KUESIONER PENELITIAN
PENGETAHUAN MASYARAKAT DENGAN SIKAP KESIAPSIAGAAN
BENCANA DI DESA LAMBUNG KOTA BANDA ACEH
NO RESPONDEN

TANGGAL PENGISIAN : ....................

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin
: laki laki
perempuan
4. Suku
:
5. Nomor Rumah
:
6. Profesi
:
7. Pendidikan Terakhir
:
8. a. Apakah Anda pernah mengikuti pelatihan/workshop/penyuluhan
tentang kebencanaan :
a. Ya
b. Tidak
b . Jenis bencana yang pernah Anda alami adalah:
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Longsor

b. Gunung merapi

d. Gempa bumi

e. Tsunami

c. Banjir bandang

f. Lain-lain, sebutkan: _________

B. PENGETAHUAN
Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan pengetahuan Bapak/ Ibu
miliki dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang paling
1.

benar.
Berikut ini yang merupakan definisi bencana alam adalah
a. Kejadian yang menyebabkan bangunan retak/roboh
b. Pergerakan kerak bumi
c. Takdir tuhan

30

d. Fenomena alam yang luar biasa yang menyebabkan korban

2.

3.

jiwa, lingkungan, dan tidak dapat diatasi oleh masyarakat

Bencana yang beresiko tinggi dapat menyebabkan
a. Kerugian fisik dan mental serta status kesehatan menurun
b. Kehilangan harta benda
c. Pendapatan bertambah
d. Konflik antar komunitas masyarakat
Upaya yang dilakukan untuk mengurangi dampak bencana, baik secara
fisik struktural melalui pembuatan bangunan-bangunan fisik maupun non

4.

fisik-struktural melalui pelatihan dan perundang undangan disebut

a. Kesiapsiagaan
b. Pencegahan
c. Mitigasi
d. Tanggap darurat
Pernyataan yang benar mengenai kesiapsiagaan bencana adalah...
a. Kegiatan untuk mengantisipasi bencana dengan berbagai cara
tanpa perlu dilakukan persiapan
b. Kegiatan yang dilakukan pascabencana untuk mengendalikan
akibat bencana
c. Kegiatan yang dilakukan untuk mengantisipasi bencana melalui

5.

langkah yang tepat guna dan berdaya guna

d. Kegiatan yang dilakukan untuk mencegah terjadinya bencana
Urutan siklus manajemen bencana adalah....
a. Kejadian bencana tanggap darurat pemulihan
pembangunan mitigasi kesiapsiagaan
b. Kejadian bencana pemulihan pembangunan mitigasi
pencegahan kesiapsiagaan tanggap darurat
c. Kejadian bencana tanggap darurat pemulihan
kesiapsiagaan pencegahan mitigasi - pembangunan
d. Kejadian bencana pemulihan pembangunan kesiapsiagaan

6.

7.

8.

mitigasi pencegahan tanggap darurat

Peralatan pertolongan pertama untuk menghadapi bencana adalah
a. Obat-obatan ringan dan kotak P3K
b. Tas yang berisi baju
c. Alat komunikasi
d. Alat transportasi
Apa yang harus anda lakukan ketika bencana tiba-tiba terjadi
a. Berlari keluar bangunan
b. Mencari perlindungan
c. Membereskan barang
d. Tidak melakukan apapun
Pada saat bencana datang, atas dasar apakah anda melakukan evakuasi...

31

a. Alarm bencana, disertai dengan pengumuman dari keuchik

9.

gampong
b. Ajakan tetangga
c. Permintaan keluarga
d. Keputusan sendiri
Pada saat bencana datang, kemanakah anda melakukan evakuasi
a. Tetap dirumah
b. Ke rumah tetangga
c. Ke gedung evakuasi (escape building)
d. Ke masjid

10. Salah satu contoh dari kegiatan tanggap bencana adalah

a. Membuang sampah pada tempatnya
b. Kegiatan evakuasi dan penyelamatan, termasuk harta benda
c. Kegiatan pencarian korban bencana
d. Menanam tanaman bakau di pantai
11. Rehabilitasi pasca bencana adalah...
a. Kegiatan pencarian orang hilang pasca bencana
b. Kegiatan pencarian bantuan pasca bencana agar semua dapat
hidup sejahtera
c. Kegiatan perbaikan dan pemulihan semua aspek dalam
masyarakat agar kehidupan kembali normal
d. Kegiatan melakukan perbaikan sarana dan prasarana
12. Menurut Anda, tempat-tempat daerah rawan bencana anatara lain
a. Di sekitar pantai
b. Di sekitar sungai
c. Di jalan raya
d. Di warung kopi
13. Bencana-bencana di bawah ini yang mungkin terjadi di daerah Anda antara
lain
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Gempa bumi
b. Letusan gunung merapi
c. Banjir
d. Tsunami
14. Salah satu ancaman tsunami yang dapat merusak pemukiman (kampung)
adalah...
a.
b.
c.
d.

Gelombang yang deras

Angin yang kencang
Kekuatan gempa yang tinggi
Badai

15. Tindakan penyelamatan diri yang tepat saat terjadi gempa di dalam rumah
adalah

32

a. Merunduk sambil meletakkan tangan di atas kepala sambil

berusaha keluar rumah
b. Menuju ke rumah tetangga
c. Berdiri dibawah pohon
d. Tetap berada di dalam rumah dan tidak melakukan apapun
C. Sikap Kesiapsiagaan
Petunjuk Pengisian
Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat atau
pandangan Bapak/Ibu mengenai pernyataan pernyataan di bawah ini,
dengan memberiakan tanda checklist ( ) pada kolom yang tersedia.
Keterangan Pilihan Jawaban :
SS

: Sangat Setuju

: Setuju

KS

: Kurang Setuju

STS

: Sangat Tidak Setuju

NO
1

6
7

Pernyataan
Saya sebaiknya terlibat dalam rencana
kesiapsiagaan bencana
Setiap keluarga sebaiknya memiliki
peralatan penyelamatan dan evakuasi
sederhana untuk mengantisipasi bila
terjadi risiko bencana yang tinggi
Pasrah akan datangnya bencana adalah
sikap yang tepat, kita cukup menunggu
bencana terjadi dan tidak perlu
melakukan kesiapsiagaan
Agar risiko bencana dapat dikurangi,
sebaiknya setiap anggota keluarga
menjaga fungsi sumber daya alam, dan
tidak merusak alam
Kita harus mengetahui peta evakuasi dan
daerah tempat mengungsi
Setiap anggota masyarakat sebaiknya
terlibat aktif dalam rapat-rapat persiapan
dan perencanaan pengurangan risiko
bencana yang ada di lingkungannya
Saat ini kita berada di daerah rawan

Alternatif Jawaban
SS

KS

TS

STS

33

10

11

12
13

14
15

bencana
Upaya kesiapsiagaan akan lebih efektif
apabila hanya dilakukan oleh kepala
desa/lurah beserta aparat desa
Setiap anggota masyarakat sebaiknya
terlibat aktif dalam pembangunan sarana
evakuasi dalam rangka kesiapsiagaan
bencana di daerahnya
Peringatan tanda bahaya tidak perlu
dihiraukan karena itu adalah urusan
pemerintah
Saat terjadi bencana, sebaiknya kita
mendahulukan pertolongan pada anakanak, ibu hamil, orang tua, dan orang
cacat
Saya hanya akan menolong orang
terdekat saya saja bila bencana terjadi
Saya
akan
berlari
keluar
bangunan/gedung saat gempa bumi
terjadi
Saya
akan
menuju
ke
gedung
penyelamatan (escape building) ketika
terdengar alarm tsunami
Kita sebaiknya tidak panik saat bencana
terjadi