Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020


Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020


Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020


Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020


Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020


Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020


Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020


Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020


Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020


Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020


Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI


Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020


Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI

Anda mungkin juga menyukai