PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 / 001822 / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama : Budi Hartono

Umur / Jenis Kelamin : 59 Tahun 5 Bulan 15 Hari / Laki-Laki
Meninggal Tanggal : 21 Mei 2020, Jam 11 : 45 : 20
Diagnosa Kematian : Coronavirus Infaction Unspecified
Alamat : Pucang Anom timur 6 RT. 6/RW. 20 Desa. Batursari Demak.

Semarang, Kamis, 21 Mei 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

NB :
(Diserahkan kepada keluarga untuk dimintakan ijin angkut / kubur kepada DKK Semarang)
 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 / 0018225 / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
K.R.M.T WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah
Menyaksikan meninggalnya :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Meninggal Tanggal :
Diagnosa Kematian :
Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM