CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Fajar Ariyanto
01.206.5179

Pembimbing:

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 CASE REPORT
I. IdentitasPasien
 Nama : Tn. IR
 Umur : 44 th
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan : swasta
 No. Rekam Medis : 013581xx
 Alamat : Pandansari II no 664 RT 004 RW 002
Kelurahan Pandansari Kec. Semarang Tengah
 Ruang Rawat : ICU
 Tanggal masuk : 20 Agustus 2018
 Tanggal keluar :
 Status Care : BPJS

II. Anamnesis Umum

Keluhan Utama : sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : 1 bulan
Lokasi : dada
Kronologis : 1 bulan SMRS pasien merasa sesak nafas secara
terus menerus saat beraktivitas, selain terasa sesak pasien juga merasa
nafasnya cepat dan dadanya berdebar. 2 minggu SMRS pasien merasa
perutnya semakin membuncit dan terasa ada benjolan di perut bagian
bawah sebelah kanan. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak
membaik dengan perubahan posisi.
Kuantitas : terus menerus
Faktor memperberat : aktivitas
Faktor memperingan : istirahat
Keluhan penyerta : nyeri ulu hati menjalar ke dada kiri
Usaha yang dilakukan : mendapatkan perawatan di RS Panti Wilasa
Citarum kemudian di rujuk ke RSI Sultan Agung.

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung sebagai pasien rujukan dari
RS Panti Wilasa Citarum dengan keluhan sesak sejak satu bulan yang
lalu disertai nafas cepat yang memberat setiap melakukan aktivitas.
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasa perutnya
membuncit, nafas makin sesak dan terasa ada benjolan di perut kanan
bagian bawah.

2
Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat Penyakit Jantung :-
 Riwayat gangguan konduksi : -
 Riwayat penyakit Hati :-
 Riwayat alergi obat :-
 Riwayat asma :-
 Riwayat TB/pengobatan TB : -
Riwayat penyakit keluarga :
 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat Penyakit Jantung :-
 Riwayat asma :-
Riwayat kebiasaan :
 Merokok : + (pasien menghabiskan satu bungkus
rokok per hari)
 Olahraga : pasien adalah karyawan swasta yang jarang
melakukan olahraga secara rutin, diakui pasien olahraga yang sering
dilakukannya adalah bersepeda seminggu sekali dan jalan-jalan saat pagi
hari sebelum berangkat bekerja
 Makanan : sebelum sakit, konsumsi makanan pasien
tidak terkontrol pasien sering mengonsumsi makanan yang digoreng,
berlemak, serta jarang makan sayur dan buah-buahan

III. PemeriksaanFisik
Tanggal Pemeriksaan : 21 Agustus 2018
 Keadaan umum : Sesak dan lemah
 Tekanan darah : 110 / 77 mmHg
 Nadi : 138x / menit
 Pernapasan : 30 x / menit
 Suhu : 36,7o C
 BB : 66 kg
 TB : 161 cm
 IMT : 25.5 (overweight)

a. Kepala
 Bentuk : Normal, simetris
 Rambut : Hitam dan putih, tidak mudah rontok

3
  Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -
/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+, exsophtalmus (-/-)
 Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
 Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
 Mulut : Simetris, stomatits angularis -/- ginggiva merah muda,
atrofi papil lidah (-), tonsil T1/T1

b. Leher
- Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak.
- Isthmus thyroid teraba berada di tengah, lobus thyroid tidak teraba.
- Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

c. Thorax
 Pulmo

PEMERIKSAAN ANTERIOR POSTERIOR

Inspeksi- Statis RR : 30 x/min (pernafasan dada)
Sianosis (-)
Kontraksi otot pernafasan tambahan (+)
Simetris
Deformitas (-)

Inspeksi - Dinamis Ekspansi dada simetris

Gerak pernafasan normal dan simetris
Retraksi (+)
Palpasi Nyeri tekan (+) pada bagian Nyeri tekan (-)
basal pulmo dextra Massa (-)
Terdapat benjolan di bagian Sterm fremitus D<S
basal pulmo dextra
Sterm fremitus D<S
Perkusi Sonor (+) pada bagian apex Sonor (+)
dan redup pada bagian basal
pulmo dextra
Auskultasi Suara napas cepat, vesikuler Suara napas cepat, vesikuler
+, wheezing + +, wheezing +
Interpretasi Thoraks simetris, peningkatan diameter AP, ekspansi
dada menurun, terdapat penggunaan otot bantu napas,
pulmo dextra redup di bagian basal, nafas cepat dan
tersengal, suara nafas bronkial, ekspiratori diperpanjang,

4
 terdapat wheezing

 Jantung :
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS VI sebelah lateral linea midklavikularis sinistra, thrill (-),
pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS II 2 cm linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS VI 3 cm lateral linea midklavikularis
sinistra
AUSKULTASI
Katup mitral : BJ I-II reguler, S1>S2
Katup trikuspidal : BJ I-II reguler, S1>S2
Katup aorta : BJ I-II reguler, S1<S2
Katup pulmonal : BJ I-II reguler, S1<S2
Bising :-
Bunyi jantung tambahan :-
Interpretasi Pelebaran batas jantung (suspek
pembesaran jantung)

 Abdomen
Pemeriksaan Hasil

Inspeksi Simetris, cembung, kemerahan (-)

Sikatrik (-)
Striae (-)
Dilatasi vena (-)
Caputmedusa (-)
Spider nevi (-)
Massa (+) area lumbal dextra
Pulsasi aorta (+) di epigastrium
Peristaltik (-)
Aukultasi Peristaltic (+) 18 x/menit
Bruit aorta abdominalis (-), a.lienalis, a.femoralis (-)

5
Perkusi Dominan timpani
Tes undulasi (-)
Liver span dextra 15 cm
Liver span sinistra 12,5 cm,
Traube’s space timpani
Palpasi Massa (+) area lumbal dextra
Nyeri tekan (+) area hipokondri dan lumbal dextra
Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)
Murphy’ssign (-)
Interpretasi Massa di abdomen area dextra

 Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Oedem -/- +/ +
Akral dingin -/- -/-
Refleks patologis -/- -/-
Refleks fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

6
IV. PemeriksaanPenunjang
a. Laboratorium
(20/8/2018)
HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 13.4 11,7-15,5 g/dl
Hematokrit 40.5 33 – 45 %
Leukosit 2.86 (L) 3,6 – 11,0 ribu/Ul
Trombosit 178 150-440 ribu/Ul
Golongan darah/ Rh A/positif
detik
KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Ureum 33 10-50 Mg/dl
Creatinin darah 0.84 0,7-1,3 Mg/dl
Natrium 133.4 (L) 135-147 Mmol/L
Kalium 3.66 3,5-5 Mmol/L
Chloride 97.3 95-105 Mmol/L
Calcium 8.6 (L) 8.8-10.8 Mg/dl
Magnesium 1.9 1.6-2.4 Mg/dl
Gula darah sewaktu 157 75-110 Mg/dl
Cholesterol 96 <200 Mg/dl
Trigliserid 42 <160 Mg/dl
HDL Cholesterol D 14 (L) 28-63 Mg/dl
LDL Cholesterol D 60 60-130 Mg/dl
Uric acid 6.0 3.5-7.2 Mg/dl
Bilirubin total 5.76 (H) 0.1-1.0 Mg/dl
Bilirubin direk 4.07 (H) 0-0.2 Mg/dl
Bilirubin indirek 1.69 (H) 0-0.75 Mg/dl
Total protein 6.86 6.0-8.0 G/dl
Albumin 3.31 (L) 3.4-4.8 G/dl
Globulin 3.55 G/dl
SGOT 54 (H) 0-50 U/I
SGPT 50 0-50 U/I
Total T3 2.42 (H) 0.92-2.33 Nmol/I
Total T4 129.31 (H) 60-120 Nmol/I
TSHs < 0.05 0.25-5 UIU/ml

b. EKG (20 Agustus 2018)

1) Ritme : Asinus (irama atrial)
2) Regularitas : Ireguler
3) Frekuensi : 138 bpm
4) Axis : LAD
 5) Zona Transisi : V3-V4
6) Gelombang P : tidak dapat dinilai
7) Interval PR : tidak dapat dinilai
8) Komplek QRS : 0,08 s
9) Gelombang Q :-
10) Gelombang R : tinggi di V5 <30 mV
11) Gelombang S : tinggi di V1 <30 mV
12) Segmen ST : depresi segmen
13) Gelombang T : inversi d

Interpretasi : iskemik luas, atrial fibrilasi respon ventrikel cepat

c. Foto Thoraks
(20 Agustus 2018)
Jantung membesar, apeks bergeser ke laterokaudal
Aorta elongasio
Corakan bronkovaskular meningkat
Caliber vaskuler pada lapangan atas paru kanan meningkat
Tampak perselubungan pada lateral basal paru kanan
Diafraghma dan sinus kostofrenikus kanan tertutup perselubungan

Kesan :
Kardiomegali (LVH)
Elongasio aorta
Awal edema paru
Efusi pleura kanan

d. Indeks Burch Wartofsky ( indeks klinis krisis tiroid)

1. Disfungsi pengaturan panas
a. <37.2 =5
b. 37.8-38.2 = 10
c. 38.3-39.2 = 15
d. 39.3-39.9 = 20
e. >= 40.0 = 25
2. Disfungsi kardiovaskular
a. HR 99-109 = 5
b. HR 110-119 = 10
c. HR 120-129 = 15
d. HR 130-139 = 20
e. HR >= 140 = 25

8
 3. Efek pada susunan saraf pusat
a. Tidak ada =0
b. Agitasi = 10
c. Delirium, letargi = 20
d. Koma, kejang = 30
4. Gagal jantung
a. Tidak ada =0
b. Ringan =5
c. Sedang = 10
d. Berat = 15
5. Fibrilasi atrium
a. Ada = 10
b. Tidak ada = 0
6. Disfungsi gastrointestinal-hepar
a. Tidak ada =0
b. Ringan = 10
c. Berat (ikterik)= 20
7. Riwayat pencetus
a. Ada = 10
b. Tidak = 0
8. Resume
a. > 45 highly suggestive
b. 25-44 suggestive or impending storm
c. <25 kemungkinan kecil
Total skor pasien untuk indeks krisis tiroid: 60 (highly suggestive)
e. Echocardiografi

V. Abnormalitas Data
 Anamnesis :
1. Dyspnea at rest
2. Chest pain
3. Pembatasan aktivitas
 Pemeriksaan fisik :
1. TD : 110/77 mmHg
2. HR : 138/menit
3. RR : 30/menit
4. BMI : 25.5
5. Diameter AP>LL
6. Nafas cepat
7. Wheezing ekspirasi

9
 8. Pelebaran batas jantung
9. Massa abdomen area hipokondri

 Pemeriksaan Penunjang
a. Hematology :
1.Leukositopeni
b. Kimia :
1.Hiponatrium
2.Hipocalsium
3.Hiperbilirubin direk-indirek
4.Hipoalbumin
5.T3-T4 high
c. EKG :
1.Iskemik luas
2.Atrial Fibrilasi respon ventrikel rapid
d. Foto Thorax :
1.Kardiomegali (LVH)
2.Elongasi arkus aorta
3.Efussi pleura dextra
4.Awal edema paru
e. Indeks Burch Wartofsky highly suggestive
f. Echocardiografi :

VI. Daftar Masalah

1.Efusi pleura dextra
2.Atrial Fibrilasi
3.Overweight

VII. Initial Plan

1. Efusi pleura Dextra
 Assesment
Anatomi : efusi pleura dextra
Fungsional :
Etiologi
 IP Diagnosis
Foto thoraks AP Lateral
 IP Therapy
Non-farmakologi :
- Restriksi cairan
- Pungsi pleura

10
 Farmakologi :
- Methylprednisolone 16 mg tablet 2 x 1 tab
 IP Monitoring
Tanda-tanda vital
 IP Education
1. Edukasi tentang penyebab dan faktor risiko penyakit efussi pleura
misalnya tidak teraturnya merokok.
2. Pasien dan keluarga perlu diberitahu tanda-tanda kegawatan napas
dan pentingnya untuk kontrol kembali setelah pengobatan di rumah
sakit
3. Patuh dalam pengobatan yang telah direncanakan
4. Menjaga lingkungan sekitar kondusif untuk pasien beraktivitas dan
berinteraksi

2. AF
 Assesment
Penyebab yang dapat diobati (hipertiroid)
Faktor pencetus (Infark miokard, PPOK, asma, diabetes, infeksi)
Pencegahan tromboemboli
 IP Diagnosis
Fungsi tiroid (TSH level)
Fungsi paru (Spirometri, uji bronkodilator)
D-dimer
 IP Therapy
Bisprolol tablet 5mg 2 x 1 tab
 IP Monitoring
Tanda-tanda vital
EKG serial
Resiko perdarahan
 IP Education
1. Edukasi tentang penyakit atrial fibrilasi, gejala, dan komplikasi
(resiko stroke)
2. Pasien dan keluarga perlu diberitahu tanda-tanda kegawatan
kardiovaskular dan stroke serta pentingnya untuk kontrol kemabali
setelah pengobatan di rumah sakit
3. Menjelaskan tentang pengobatan dengan antikoagulan oral, manfaat
dan efek samping
4. Patuh dalam pengobatan yang telah direncanakan

3. Overweight

11
 Assesment
Faktor risiko kardiovaskuler
 IP Diagnosis
Profil lipid
Lingkar pinggang
 IP Therapy
Non-farmakologis
Program penurunan berat badan
- Mendiskusikan target pencapaian dan cara yang akan dipilih
- Mengusulkan cara yang sesuai dengan faktor risiko yang dimiliki
pasien, dan menjadwalkan pengukuran berkala untuk menilai
keberhasilan program
- Perubahan pola makan (makan dalam porsi kecil namun sering)
dengan mengurangi konsumsi lemak dan kalori.
- Pengaturan pola makan dimulai dengan mengurangi asupan kalori
sebesar 300-500 kkal/hari (menurunkan ½-1 kg per minffu)
- Latihan fisik dimulai secara perlahan dan ditingkatkan secara
bertahap intensitasnya.
 IP Monitoring
Berat Badan
Indeks Massa Tubuh
 IP Education
1. Perlu diingat bahwa penanganan obesitas kemungkinan seumur
hidup. Adanya motivasi dari pasien dan keluarga untuk menurunkan
berat badan hingga mencapai BB ideal sangat membantu
keberhasilan terapi.
2. Menjaga agar berat badan tetap normal dan mengevaluasi adanya
penyakit penyerta
3. Membatasi asupan energi dari lemak total dan gula
4. Meningkatkan konsumsi buah dan sayuran, serta kacang-kacangan,
biji-bijian dan kacang-kacangan
5. Terlibat dalam aktivitas fisik secara teratur (150 menit perminggu)

12
13