KUISIONER DATA KELUARGA SEHAT

PENGENALAN TEMPAT
1. Tanggal 26 juli 2022
2. RT/RW 006/007
3. Jam 12.00
4. Alamat Kemayoran tengah II kemayoran
5. No. Rumah 11
6. No. KK 3171030701100043
7. No. Hp 085245987621

1. Berapa jumlah Kepala Keluarga/KK yang ada di dalam satu rumah?

(Minta Fc KK atau di Foto KK ) 1 orang

2. Berapa jumlah anggota keluarga di dalam satu KK? 5 orang

3. Apakah dalam satu rumah semua anggota keluarga mempunyai akte kelahiran?
a. Ya b. Tidak (….. )

4. Berapa usia setiap anggota keluarga dalam satu rumah?

a. 0-11 bulan (Bayi) (….. )
b. 12-59 bulan (Balita) (….. )
c. 5-11 tahun (anak) (….. )
d. 12-25 tahun (Remaja) (4)
e. 26-45 tahun (Dewasa) (1)
f. 46-65 tahun (Lansia) (….. )
g. >65 tahun (Manula) (….. )

5. Jenis kelamin setiap anggota keluarga

a. Pria (2) b. Wanita (3)

6. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah pada setiap anggota keluarga?

(Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥15 tahun)
a. Ya (1. 120/70 , 2. 100/60 , 3. 90/60 4. 110/70 , dst)
b. Tidak (1. ….., 2. ….., 3. ……. 4……., dst)

7. Apakah dilakukan pengukuran berat badan pada setiap anggota keluarga?

(Lihat KMS untuk usia <5 tahun, timbang usia >5 tahun)
a. Ya (1. 67 kg , 2. 58 kg , 3. 56 kg 4. 52 kg, 5. 48 kg
b. Tidak (1. ….., 2. ….., 3. ……. 4……., dst)

8. Apakah dilakukan pengukuran tinggi badan pada setiap anggota keluarga?

a. Ya (1. 155 cm , 2. 150 cm , 3. 152 cm 4. 148 cm, 5. 145 cm
b. Tidak (1. ….., 2. ….., 3. ……. 4……., dst)

9. Apakah bayi ini pada waktu 0-6 bulan hanya diberi Asi Eksklusif ?
 (Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan)
a. Ya b. Tidak
10. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB 0, DPT-HB1,
DPT-HB2, DPT-HB3, POLIO1, POLIO 2, POLIO 3, POLIO 4, CAMPAK) (Berlaku
untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan)
a. Ya b. Tidak

11. Apakah jenis golongan darah setiap anggota keluarga dalam satu KK?
a. A (……)
b. B (……)
c. AB (…..)
d. O (…….)
e. TIDAK TAHU (5)

12. Apakah setiap kepala keluarga dalam satu rumah ikut serta kegiatan Posyandu? (untuk
KK yang mempunyai anak usia 0-59 bulan)
a. Ya b. Tidak

13. Bagaimana pengolahan sampah dalam satu rumah?

a. Diangkut
b. Dibakar
c. Lainnya (………)

14. Apakah keluarga mengikuti kegiatan koperasi ?

a. Ya b. Tidak

15. Apakah keluarga mengikuti kegiatan UP2K? (Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga)
a. Ya b. Tidak

16. Apakah keluarga mengikuti kegiatan Arisan?

a. Ya b. Tidak

17. Apakah keluarga mengikuti kegiatan Kerja bakti?

a. Ya b. Tidak

18. Apakah keluarga mengikuti kegiatan Pengajian?

a. Ya b. Tidak

19. Status perkawinan anggota keluarga dalam satu keluarga

a. Kawin (1) pria (0) wanita (1)
b. Belum Kawin (4)
c. Cerai Hidup (……)
d. Cerai Mati (…...)

20. Berapa usia menikah anggota keluarga laki-laki dalam satu keluarga ?
a. 20-35 tahun
 b. ≤ 20 tahun
c. ≥ 35 tahun
21. Berapa usia menikah anggota keluarga wanita dalam satu keluarga ?
a. 20-35 tahun
b. ≤ 20 tahun
c. ≥ 35 tahun

22. Apakah agama yang di anut setiap anggota keluarga ?

a. Islam (5)
b. Kristen (……..)
c. Katolik (……..)
d. Hindu (……..)
e. Budha (……..)
f. Konghucu (……..)

23. Berapa jumlah anak dalam keluarga?

a. Belum punya anak atau tidak punya anak
b. 1
c. 2 sampai 4 (4)
d. ≥ 5 (…….)

24. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?

a. Ya (……) b. Tidak (5)

25. Bila YA, usia berapa mulai merokok ?

a. 5-11 tahun (anak)
b. 12-25 tahun (Remaja)
c. 26-45 tahun (Dewasa)
d. 46-65 tahun (Lansia)
e. >65 tahun (Manula)

26. Kepimilikan rumah.....

a. Hak milik
b. Kontrak/Kost
c. Menumpang
d. Lainnya

27. Berapa luas kepadatan rumah

a. Ya (≥ 10 M2)
b. Tidak (≤ 10 M2)

28. Kepimilikan rumah berdasarkan atap

a. Genting
b. Asbes
c. Lainnya (……….)
29. Kepimilikan rumah berdasarkan tembok
a. Dinding bata
b. Dinding plester
c. Kayu/Papan/Tripleks
30. Kepimilikan rumah berdasarkan lantai
a. Tanah
b. Karpet plastik
c. Semen
d. Ubin
e. Keramik
f. Kayu

31. Tersedianya sarana air bersih di lingkungan rumah

a. Ya b. Tidak

32. Apakah jenis sumber air yang di minum dalam satu keluarga?
a. Kemasan
b. Air masak

33. Apakah tersedia jamban keluarga?

a. Ya b. Tidak

34. Bila ya, apakah jenis jamban yang di gunakan?

a. Kloset
b. Leher angsa
c. Plengsengan

35. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah setiap hari mengkonsumsi sayuran?
a. Ya (5) b. Tidak (……..)

36. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah rutin berolahraga?

a. Ya (4) b. Tidak (1)

37. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah selalu mencuci tangan pakai sabun?
a. Ya (5) b. Tidak (……)

38. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah mempunyai Kartu Jaminan Kesehatan/JKN?
a. Ya (5) b. Tidak (…….)

39. Berapa jumlah pendapatan setiap keluarga dalam satu rumah?

a. UMR (Rp. 3.355.750)
b. > UMR
c. < UMR

40. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita hipertensi?

(Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15 tahun)
 a. Ya (……) b. Tidak (4)

41. Bila YA, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat hipertensi secara teratur?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)

42. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita asma?

a. Ya (……) b. Tidak (5)

43. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita ginjal?

a. Ya (……) b. Tidak (5)

44. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita diabetes melitus?
(Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥15 tahun)
a. Ya (……) b. Tidak (4)

45. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita radang paru?
a. Ya (……) b. Tidak (5)

46. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita TB?

a. Ya (……) b. Tidak (5)

47. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita kanker serviks?
(Berlaku untuk Wanita Usia Subur)
a. Ya (……) b. Tidak (3)

48. Bila TIDAK, apakah selama ini pernah melakukan skrining pemeriksaan kanker
serviks?
(Berlaku untuk wanita usia subur)
a. Papsmear
b. IVA Test
c. Tidak Pernah

49. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita jantung?

a. Ya (……) b. Tidak (5)

50. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita stroke?

(Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15 tahun)
a. Ya (……) b. Tidak (4)

51. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita gangguan jiwa?
a. Ya (……) b. Tidak (5)

52. Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara
teratur?
a. Ya (……) b. Tidak (…….)
53. Apakah ada anggota keluarga yang di pasung?
a. Ya (……) b. Tidak (5)

54. Apakah penyakit yang di derita anggota keluarga dalam 3 bulan terakhir?
a. batuk
b. pilek
c. ..............
d. Dst
55. Wanita berstatus menikah (10-54 tahun) yang menggunakan kontrasepsi
a. Ya b. Tidak

56. Bila YA, tempat fasilitas kesehatan yang dituju

a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. BPM
d. Klinik
e. Lainnya (…………..)

57. Berapa lama pemakaian kontrasepsi terakhir

a. 1th
b. 2 th
c. 3th
d. 4th
e. ≥ 5th

58. Kapan Pasangan usia subur berencana memiliki anak?

a. < 2 tahun
b. ≥ 2 tahun
c. Tidak

59. Apakah ada anggota keluarga wanita yang sedang hamil?

(Berlaku untuk wanita menikah berumur 10-54 tahun)
a. Ya b. Tidak

60. Bila YA, berapa usia kehamilan anggota keluarga wanita yang sedang hamil tersebut?
a. Trimester I ( 0 – 12 Minggu)
b. Trimester II (13 – 28 Minggu)
c. Trimester III (29 – 40 Minggu)