RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

SURVEY KEPUASAN PASIEN KEBIDANAN

A. POLIKLIKIK

N Pertanyaan Ya Tidak
o
1 Apakah mendapat pelayanan 7 T (Tensi, Timbangan BB,
Tinggi Fundus uteri, Tetanus Toxoid, Tablet besi, Temu
Wicara, Tes infeksi Menular Seksual/HIV)?
2 Apakan mendapat penjelasan tentang pengenalan diri
dan tanda bahaya dan komplikasi kehamilan?
3 Apakah mendapat penjelasan tentang gizi diwaktu
hamil ?
4 Apakah mendapat penjelasan tentang manfaat ASI?
5 Apakah mendapat penjelasan tentang rawat gabung?

SURVEY KEPUASAN PASIEN

A. POLIKLIKIK

N Pertanyaan Ya Tidak
o
1 Apakah mendapat pelayanan 7 T (Tensi, Timbangan BB,
Tinggi Fundus uteri, Tetanus Toxoid, Tablet besi, Temu
Wicara, Tes infeksi Menular Seksual/HIV)?
2 Apakan mendapat penjelasan tentang pengenalan diri
dan tanda bahaya dan komplikasi kehamilan?
3 Apakah mendapat penjelasan tentang gizi diwaktu
hamil ?
4 Apakah mendapat penjelasan tentang manfaat ASI?
5 Apakah mendapat penjelasan tentang rawat gabung?

SURVEY KEPUASAN PASIEN

A. POLIKLIKIK

N Pertanyaan Ya Tidak
o
1 Apakah mendapat pelayanan 7 T (Tensi, Timbangan BB,
Tinggi Fundus uteri, Tetanus Toxoid, Tablet besi, Temu
Wicara, Tes infeksi Menular Seksual/HIV)?
2 Apakan mendapat penjelasan tentang pengenalan diri
 dan tanda bahaya dan komplikasi kehamilan?
3 Apakah mendapat penjelasan tentang gizi diwaktu
hamil ?
4 Apakah mendapat penjelasan tentang manfaat ASI?
5 Apakah mendapat penjelasan tentang rawat gabung?

SURVEY KEPUASAN PASIEN

B. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN/KAMAR BERSALIN

N Pertanyaan Ya Tidak
o
1 Apakah ibu di layani dengan cepat?
2 Apakanh ibu diminta uang muka perawatan?
3 Apakah ibu mendapat perhatian dari petugas secara
ramah dan baik?
4 Apakah ibu mendapat penjelasan mengenai lama dan
proses persalinan?
5 Apakah suami ibu boleh mendampingi selama ibu
melahirkan?
6 Apakah ibu selama masa kehamilan melakukan senam
hamil dengan bimbingan petugas RS

SURVEY KEPUASAN PASIEN

A. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN/KAMAR BERSALIN

N Pertanyaan Ya Tidak
o
1 Apakah ibu di layani dengan cepat?
2 Apakanh ibu diminta uang muka perawatan?
3 Apakah ibu mendapat perhatian dari petugas secara
ramah dan baik?
4 Apakah ibu mendapat penjelasan mengenai lama dan
proses persalinan?
5 Apakah suami ibu boleh mendampingi selama ibu
melahirkan?
6 Apakah ibu selama masa kehamilan melakukan senam
hamil dengan bimbingan petugas RS

SURVEY KEPUASAN PASIEN

A. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN/KAMAR BERSALIN

N Pertanyaan Ya Tidak
o
1 Apakah ibu di layani dengan cepat?
2 Apakanh ibu diminta uang muka perawatan?
 3 Apakah ibu mendapat perhatian dari petugas secara
ramah dan baik?
4 Apakah ibu mendapat penjelasan mengenai lama dan
proses persalinan?
5 Apakah suami ibu boleh mendampingi selama ibu
melahirkan?
6 Apakah ibu selama masa kehamilan melakukan senam
hamil dengan bimbingan petugas RS

SURVEY KEPUASAN PASIEN

B. RUANG NIFAS

N Pertanyaan Ya Tidak
o
1 Apakah petugas mengizinkan menengok ibu dan bayi?
2 Apakah ada bimbingan mengenai menyusui yang
benar, merawat bayi, tentang kesehatan ibu dan anak?
3 Apakah bayi dirawat bersama ibu selama 24 jam?
4 Apakah ibu mendapat penyuluhan KB dan pemilihan
kontrasepsi sebelum meninggalkan RS?
5 Apakah ibu mendapat penjelasan tentang ASI Eksklusif?
6 Apakah ibu sesudah lahir langsung memberikan ASI?
7 Apakah ibu diberi makanan tambahan untuk bayi pada
saat di RS?
8 Apakah bayi ibu diberi dot/kempeng pada saat di RS?
9 Apakah ibu diberi contoh susu formula?

SURVEY KEPUASAN PASIEN

A. RUANG NIFAS

N Pertanyaan Ya Tidak
o
1 Apakah petugas mengizinkan menengok ibu dan bayi?
2 Apakah ada bimbingan mengenai menyusui yang
benar, merawat bayi, tentang kesehatan ibu dan anak?
3 Apakah bayi dirawat bersama ibu selama 24 jam?
4 Apakah ibu mendapat penyuluhan KB dan pemilihan
kontrasepsi sebelum meninggalkan RS?
5 Apakah ibu mendapat penjelasan tentang ASI Eksklusif?
6 Apakah ibu sesudah lahir langsung memberikan ASI?
7 Apakah ibu diberi makanan tambahan untuk bayi pada
saat di RS?
8 Apakah bayi ibu diberi dot/kempeng pada saat di RS?
9 Apakah ibu diberi contoh susu formula?