I. Berangkat dari : Kab.

Takalar
(Tempat Kedudukan) :
Ke :
Pada tanggal :

Sekretaris Daerah

H. MUHAMMAD HASBI, S.STP, M.A.P

NIP. 19810112 200012 1 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal :

…………………………. …...………………………

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal :

…………………………. …...………………………

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal :

…………………………. …...………………………

V. Tiba kembali di : Kabupaten Takalar

(Tempat kedudukan) : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas b
Pada tanggal :

PPK Sekretariat Daerah PPK Sekretariat Daerah

RUSDI, S.E.,M.M. RUSDI, S.E.,M.M.

NIP. 19840726 200604 1 004 NIP. 19840726 200604 1 004

VI. Catatan lain -lain