SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR : 821.8/ 028.UPT.SLBN.1/TKL/DISDIK

Nama Sekolah : SLB NEGERI 1 TAKALAR

Kode Organisasi :
Nomor/ Tgl DPA OPD :
Kegiatan Dana BOS :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisai penerimaan dan pengeluaran dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran Pajak yang telah dipungut atas penggunaan dana BOS pada Tahap I
tahun 2020 tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut :

A. Penerimaan Dana BOS (8)

1 Tahap I Rp 36,000,000
2 Tahap II Rp -
3 Tahap III Rp -
Jumlah Penerimaan Rp 36,000,000

B. Pengeluaran Dana BOS

1 Belanja barang dan Jasa Rp 36,000,000

2 Belanja Modal peralatan mesin Rp -
3 Belanja modal aset lainnya Rp -
Jumlah Rp 36,000,000
C. Sisa dana BOS (A-B) Rp -
Terdiri atas :
1 Sisa kas Tunai Rp -
2 Sisa Di bank Rp -

Bukti bukti atas belanja tersebut pada Huruf B disimpan pada UPT SLBN 1 TAKALAR untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang undangan.

Apabila bukti bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah saya bertanggung
jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesujai kewenangan saya berdasarkan ketentuan
peraturan perundang undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Takalar 8 Juli 2020

Kepala Sekolah

Materai 6000

Drs.H.MUHAMMAD KASIM
NIP.19621202 198411 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SLB NEGERI 1 TAKALAR
Jl. Kesehatan No. 40 Cilallang Kec. Mappakasunggu

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penerimaan dan pengeluaran Dana BOS untuk Tahap I tahun 2020 sebagai berikut :

JUMLAH Realisasi s/d Realisasi Tahapan Jumlah Realisasi s/d

NO URAIAN Selisih
ANGGARAN Tahapan lalu ini Tahapan ini
1 Penerimaan Rp 36,000,000 Rp 36,000,000 Rp 36,000,000 Rp

Jumlah Rp 36,000,000 Rp

2 Pengeluaran :
a) Belanja Barang dan Jasa Rp 36,000,000 Rp 36,000,000 Rp 36,000,000 Rp
b) Belanja Modal :
1) Belanja Modal Peralatan dan Mesin Rp Rp - Rp - Rp
2) Belanja Modal aset Tetap Lainnya Rp Rp - Rp

Jumlah Rp 36,000,000 Rp 36,000,000 Rp -

Takalar, 8 Juli 2020

Kepala Sekolah Bendahara BOS

Drs.H.MUHAMMAD KASIM SAHRAENI,S.Sos

NIP.19621202 198411 1 002 NIP.19711005 199403 2 008
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SLB NEGERI 1 TAKALAR
Jl. Kesehatan No. 40 Cilallang Kec. Mappakasunggu

SATUAN PENDIDIKAN : SLBN 1 TAKALAR

KAB/KOTA : TAKALAR
TAHAP : 1 (SATU)

JUMLAH DIGUNAKAN OLEH/DI

NO BELANJA JENIS BARANG NILAI (RP) PEMANFAATAN KETERANGAN
BARANG RUANG

1 Barang/Jasa Alat Tulis Kantor terdiri dari

- spidol board marker 2 dus 140.000
- sampul plastik 1 rim 30.000
- penghapus white board 1 lsn 60.000
- spidol kecil 12 warna 1 bh 15.000
- cairan penghapus 6 bh 42.000 Digunakan di Ruang
Admistrasi, guru dan dilingkungan sekolah
- kertas karton 1 rim 30.000 siswa
- tinta spidol white board 1 lsn 75.000
- kertas karton 5 rim 225.000
- materai 6000 20 lbr 120.000
- materai 3000 20 lbr 60.000
jumlah 797.000
Alat Pembersih dan Kebersihan
- cairan pembersih lantai 3 pcs 60.000
- pengharum ruangan 10 pcs 100.000
- sapu ijuk 2 bh 50.000
- tempat sampah 3 bh 84.000 Digunakan di Ruang
Admistrasi, guru dan dilingkungan sekolah
- Ciduk / gayung 1 bh 19.000 siswa
Anti septik dan disinfektan gel 5 ltr 200.000
tissu 3 kotak 32.000
dettol cair 3 btl 120.000
jumlah 665.000
Pemeliharaan
- cat 1 klg 500.000
jumlah 500.000

Takalar, 30 April 2020

Kepala Satuan Pendidikan

Drs.H.MUHAMMAD KASIM
NIP.19621202 198411 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SLB NEGERI 1 TAKALAR
Jl. Kesehatan No. 40 Cilallang Kec. Mappakasunggu

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B

PERALATAN DAN MESIN

Jenis Nomor
Harga
Barang / Jumlah Merk/ Tanggal Harga Keteran
No. Bahan (Keseluruh
Nama Barang Type Pembelian (Satuan) gan
an)
Barang Pabrik Rangka Mesin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3 N I H I L
4
5

Mengetahui : Takalar, 30 April 2020

Kepala UPT SLBN 1 TAKALAR Wakasek Sapras

Drs.H.MUHAMMAD KASIM AMIRUDDIN,S.Pd

Pangkat : Pembina Tk.I NIP. 19651118 198604 1 003
NIP.19621202 198411 1 002
 NOTE
JENIS BELANJA MODAL PERALATAN & MESIN
- Peralatan & Mesin terdiri atas : Alat-Alat Kodekteran
Alat-Alat Angkutan : Alat Kedokteran
Alat Angkutan Darat Alat Kesehatan
Bermotor
Alat Angkutan Darat Tidak Bermotor Alat-Alat Labolatorium
Alat Angkutan Apung Bermotor Unit Laboratorium
Alat Angkutan Apung Tidak Bermotor Alat Peraga / Praktek Sekolah
Alat Angkutan Bermotor Udara Alat Laboratorium Lingkungan Hidup
Alat-Alat Bengkel dan Alat Ukur : Alat Laboratorium Hidrodinamika
Alat Bengkel Alat-Alat Keamanan
Bermesin
Alat Bengkel Tidak Senjata Api
Bermesin
Alat Ukur Persenjataan non Senjata Api
Alat-Alat Pertanian & Amunisi
Peternakan
Alat Pengelohan Senjata Sinar
Alat Pemeliharaan Tanaman dan Alat Penyimpanan Alat-Alat Studio dan Komunikasi
Alat-Alat Kantor dan Rumah Tangga Alat Studio
Alat Kantor Alat Komunikasi
Alat Rumah Tangga Peralatan Pemanar
Komputer
Meja dan Kursi Kerja / Rapat Pejabat
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SLB NEGERI 1 TAKALAR
Jl. Kesehatan No. 40 Cilallang Kec. Mappakasunggu

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) E

ASET TETAP LAINNYA

Barang Bercorak
Buku/ Perpustakaan Kesenian / Hewan/Ternak
Kebudayaan/Alat dan Tumbuhan
Jenis Olahraga Jumlah
Kode Tahun Harga
No. Barang/Nama Jumlah (Keseluruh Keterangan
Barang Pembelian (Satuan)
Barang an)
Judul/ Spesifi-
Pencipta kasi Bahan spesifikasi Jenis Ukuran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

3 N I H I L
4

Mengetahui : Takalar, 30 April 2020

Kepala UPT SLBN 1 TAKALAR Wakasek Sapras,

Drs.H.MUHAMMAD KASIM AMIRUDDIN,S.Pd

Pangkat : Pembina Tk.I NIP. 19651118 198604 1 003
NIP.19621202 198411 1 002

NOTE
JENIS BELANJA MODAL ASET TETAP LAINNYA Hewan ternak dan
Tumbuhan
- Aset Tetap Lainnya terdiri atas : Hewan (Ternak dan Pemeliharaan)
Buku Perpustakaan : Tanaman
Buku
Terbitan Berkala
Barang Perpustakaan
Barang Bercorak Kesenian / Kebudayaan/Olahraga
Barang Bercorak
Kebudayaan
Alat Olahraga
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SLB NEGERI 1 TAKALAR
Jl. Kesehatan No. 40 Cilallang Kec. Mappakasunggu

BERITA ACARA STOK PERSEDIAAN

NOMOR : 821.8/ 22b/UPT.SLBN 1/TKL/DISDIK

Pada hari ini kamis Tanggal Tiga Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : DRS.H.MUHAMMAD KASIM

NIP : 19621202 198411 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I/IV/B
Jabatan : Penanggung Jawab BOS Pada SLBN 1 Takalar

2 Nama : SAHRAENI,S.Sos
NIP : 19711005 199403 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata IIIc
Jabatan : Bendahara BOS

Setelah memeriksa dan menghitung (Stok Opname) jumlah sisa persediaan barang yang ada di gudang barang, maka
ditemukan jumlah dan keadaan barang persediaan sebagai berikut :

Nilai Satuan Jumlah

No. Nama Jenis Barang Jumlah Satuan
(Rp) (Rp)
A BARANG PERSEDIAAN ATK
- kertas HVS Folio 5 rim 50,000 250,000
- Kertas HVS Kwarto 2 rim 45,000 90,000
- Kertas HVS warna 1 rim 35,000 35,000
-Tinta refiil Printer 2 btl 200,000 200,000
Tinta Spidol wb 3 bh 6,250 18,750
kertas karton 2 rim 45,000 90,000
JUMLAH ATK 381,250 683,750
B BARANG PERSEDIAAN BAHAN PEMBERSIH
- Anti septik dan disinfektan 2 ltr 40,000 80,000
- dettol cair 2 btl 60,000 120,000
JUMLAH 100,000 200,000
 TOTAL SELURUHNYA (A+B+C+D+E) 481,250 883,750

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Takalar, 30 April 2020

Penanggung Jawab BOS Bendahara BOS,

Kepala UPT SLBN 1 Takalar

Drs.H.MUHAMMAD KASIM SAHRAENI,S.Sos

NIP.19621202 198411 1 002 NIP.19711005 199403 2 008

File : Berita Acara Dana BOS 2020

ATAN

ertanda tangan dibawah ini :

da di gudang barang, maka

Keterangan

Baik dan Lengkap

Baik dan Lengkap