Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pendaftaran Paket ABC

    Diunggah oleh

    Lita Sukardi
    51 tayangan2 halaman
    penting buat yang membutuhkan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    penting buat yang membutuhkan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    51 tayangan2 halaman

    Formulir Pendaftaran Paket ABC

    Diunggah oleh

    Lita Sukardi
    penting buat yang membutuhkan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PENDAFTARAN

    PAKET A PAKET B PAKET C

    KELAS: .......................
    A. ISIAN UTAMA PESERTA DIDIK

    Nama Peserta Didik : ................................................................. FOTO DIRI

    Jenis Kelamin : .................................................................

    NISN : .................................................................

    NIK : .................................................................

    Tempat Lahir : ............................ Tanggal Lahir : ............................

    Agama : ............................ Kewarganegaraan : ............................

    Kebutuhan Khusus : Ya/ tidak ................................................. ............................

    Alamat : ......................................................................................................

    RT : ............................ RW : ............................

    Nama Dusun : ............................ Desa/ Kelurahan : ............................

    Wilayah :

    Provinsi : ............................ Kecamatan : ............................

    Kabupaten/ Kota : ............................ Kelurahan : ............................

    Kode Pos : ............................

    Jenis Tinggal : ............................ Alat Transportasi : ............................

    Anak Keberapa : ............................ Nomor Telepon Selular : ............................

    Nomor Telepon Rumah : ............................ Email : ............................

    Penerima KPS : ............................ Layak PIP : ............................

    Penerima KIP : ............................

    No KKS : ............................ Reg. Akta Lahir : ............................


    B. IDENTITAS ORANG TUA/ WALI

    Nama Ayah : ......................................................................................................

    NIK Ayah : ............................ Tahun Lahir ayah : ............................

    Jenjang Pendidikan Ayah : ............................ Pekerjaan Ayah : ............................

    Penghasilan Ayah :  Kurang dari Rp 500.000,00


     Rp 0.500.000,00 – 1.999.999,00
     Rp 1.000.000,00 – 1.999.999,00
     Rp 2.000.000,00 – 4.999.999,00
     Rp 5.000.000,00 – 20.000.000,00
     Lebih dari Rp 20.000.000,00
    Nama Ibu : ......................................................................................................

    NIK Ibu : ............................ Tahun Lahir Ibu : ............................

    Jenjang Pendidikan Ibu : ............................ Pekerjaan Ibu : ............................

    Penghasilan Ibu :  Kurang dari Rp 500.000,00


     Rp 0.500.000,00 – 1.999.999,00
     Rp 1.000.000,00 – 1.999.999,00
     Rp 2.000.000,00 – 4.999.999,00
     Rp 5.000.000,00 – 20.000.000,00
     Lebih dari Rp 20.000.000,00
    Nama Wali : ......................................................................................................

    NIK Wali : ......................................................................................................

    Tahun Lahir Wali : ......................................................................................................

    Jenjang Pendidikan Wali : ......................................................................................................

    Pekerjaan Wali : ......................................................................................................

    Penghasilan Wali : ......................................................................................................

    Malang, ................................
    Orang tua/ wali Peserta didik

    ............................................. ..............................................

    Anda mungkin juga menyukai