A.

DATA LEMBAGA
1. Nama Lembaga : PKBM Ash Habul Hidayah
2. NPSN : P9926557
3. SK Pendirian Lembaga : 07.
4. a. Jenis Keterampilan : Membuat Tas Decoupage
b. Jumlah Peserta didik yang diusulkan : 57 orang
c. Jumlah Anggaran : Rp 156.750.000,00
5. Hasil Akreditasi :A
6. Nama Pimpinan Lembaga : Yuli Harlita, S.Pd
Alamat Lengkap : Jl. Ciliwung Airdas No.30, RT 11 RW 07,
7.
Kelurahan Purwantoro, Kecamatan Blimbing
8. Tahun didirikan : 2013
9. Kabupaten/Kota : Kota Malang
10. Provinsi : Jawa Timur
11. Kode Pos : 65122
12. No. Telepon/Faksimile/Handphone : 082244332272
13. Email : pkbmahh@gmail.com

B. DOKUMEN ADMINISTRASI YANG DILAMPIRKAN

No
Dokumen Nomor Tanggal/Masa Berlaku
.
1. Fotokopy KTP Pengelola
TITIK SOERYATI SOEKASI,
Fotokopi Badan Hukum/Akte SH. AKTA “LEMBAGA
Notaris pendirian lembaga bagi PUSAT KEGIATAN
2. 04 Februari 2013
yayasan (bagi Non LKP/Satuan BELAJAR (PKBM) ASH-
Pendidikan Nonformal) HABUL HIDAYAH”.
No. 07.
Fotokopi NPWP atas nama
3. 75.178.208.7-652.000 -
lembaga
Rek Bank Jatim: 0047450535
Fotokopi rekening bank atas nama
4. a.n. PKBM ASH HABUL 18 Desember 2014
lembaga yang masih aktif
HIDAYAH
KEPUTUSAN MENTERI
HUKUM DAN HAK ASASI
MANUSIA REPUBLIK
Fotokopi SK Pendirian Lembaga
5. INDONESIA 11 Februari 2016
(bagi Non LKP)
NOMOR: AHU-
0007726.AH.01.04.Tahun
2016
Fotokopi SK Pengangkatan
6. Pimpinan/Jabatan Lembaga (bagi
Non LKP)
Keputusan BAN PAUD DAN
Fotokopi Sertifikat Hasil
PNF
7. Penilaian Kinerja atau FC 05 Desember 2018
Nomor: 157/ BAN PAUD
Akreditasi
DAN PNF/AKR/2018

C. KONDISI LEMBAGA PENYELENGGARA

No Kondisi
Indikator
.
Jenis keterampilan yang Membuat tas Decoupage
1.
diselenggarakan
Kepemilika
Nama Kondisi/
Jumlah n (lembaga/
Sarana Spesifikasi
sewa)
Kantor
1 Baik Lembaga
Kepala
Baik/
Ruang Guru 1 Lembaga
3,5 m x 2 m
Baik
5 m x 5 m (1)
3 m x 3 m (1)
Ruang Kelas 4 Lembaga
5 m x 3,5 m (1)
Sarana pokok yang tersedia 5,5 m x 3,5 m
2.
(Lengkapi dengan foto) (1)
Baik/
Toilet 2 1,75 m x 1,3 m Lembaga
(2)
Baik/
Mushola 1 Lembaga
3 m x 2 m (1)
TBM Baik/
1 Lembaga
6 m x 4 m (1)
Dapur Baik/
1 Lembaga
2 m x 3 m (1)
Listrik 1 Baik/1300 Watt Lembaga
Internet 1 Baik/50 Mbps Sewa
Kepemilika
Nama Kondisi/
Jumlah n (lembaga/
Prasarana Spesifikasi
sewa)
Baik/Besi dan
Kursi 46 Lembaga
Multipleks
Baik/Kayu dan
Papan Tulis 5 Lembaga
Melamin, kaca
Ketersedian Prasarana (Lengkapi Baik/
3.
dengan foto) Komputer 2 Pentium 3 (1) Lembaga
Core 2 Duo (1)
Baik/
Printer 3 HP Inkjet (1) Lembaga
HP Laserjet (1)
Meja 5 Baik/Kayu Lembaga
Print, Scan, Baik/Epson
1 Lembaga
Copy Inkjet
Ketersediaan Instruktur (Lengkapi Nama Pendidika
4. Bidang Komptensi
dengan sertifikat kompetensi) Instruktur n Terakhir
Ana Isro S1 Tata Tata Busana dan Hantaran
Iliani, S.Pd Busana
Defi S1 Kewirausahan
Rachmawati Ekonomi
, S.Pd
Yusfina D3 Tata Tata Busana

Terakreditasi A B C D
Belum terakreditasi Pada tahun: 2018
No Kondisi
Indikator
.
Indriani, Busana
A.Md
Dedi Fajar, S1 Ilmu E Marketing
S.Kom Komputer
Junaidi S1 Start up
Abdullah, Psikologi
S.Psi
Ketersediaan Kurikulum (materi Ada, terlampir
5.
dan jumlah jam )
6. Hasil penilaian Kinerja Belum berkinerja A B C D Pada tahun: .....

7. Akreditasi Lembaga
Jumlah
Pengalaman menyelenggarakan
kelompok
program PKH/PKM/Desa Nama Jenis
8. Tahun rintisan
Vokasi/PKK/PKW/PKKU/PKWU Program Keterampilan
yang masih
atau sejenisnya
berjalan
- - - -

Sebutkan kelompok rintisan usaha yang masih berjalan dari program bantuan sebelumnya
(lampirkan foto aktivitas)
Nama kelompok :-
Jenis keterampilan :-
Jumlah anggota : - laki-laki: - Perempuan: -
Alamat dan No Kontak :-
Ketua kelompok :-

D. RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM

No
Indikator Uraian
.
1. Jumlah jam belajar Terlampir
Jadwal pelaksanaan Terlampir
2.
pembelajaran
Alamat
Nama Lembaga Jenis Kemitraan
Lembaga Mitra
3. Daftar mitra kerja Jalan Surabaya Pelatihan
Technopark SMK
No. 1 Kota Kewrirausahaan
Negeri 3 Malang
Malang
No
Indikator Uraian
.
Perencanaan Usaha (Bisnis Plan) bagi Peserta Didik Lulusan PKW
a) Calon a. Uraikan mengenai ciri-ciri calon pembeli yang dituju.
b. Cara menjual produk/jasa yang sesuai kebutuhan calon pembeli.
pembeli/konsume c. Cara-cara pemasaran yang tepat dan menetapkan media promosi
n (target pasar) yang paling efektif
a. Uraikan mengenai kemampuan tenaga kerja yang direkrut
b) Jumlah kebutuhan memiliki kemampuan yang sesuai dengan jenis pekerjaan yang
SDM & Kriteria akan dikerjakan.
b. Jumlah tenaga kerja sesuai dengan beban kerja yang ada.
c. Cara menciptakan efektivitas dan efisiensi kerja
4. a. Uraikan mengenai kebutuhan modal usaha Jenis barang yang
c) Jenis & jumlah dibeli dengan kebutuhan dan kemampuan modal.
peralatan b. Menghindari terjadinya kelebihan/ kekurangan peralatan.
c. Cara menciptakan efisiensi dalam hal biaya operasional.
a. Uraikan mengenai peralatan operasional usaha.
d) Kebutuhan modal b. Kewajiban-kewajiban yang timbul dari usahanya
dan sumbernya c. Menjamin ketersediaan bahan baku dan kelancaran usaha sehari-
hari.
e) Target Penjualan Tentuan target volume dan jangka waktu penjualan
f) Perhitungan Bahan evaluasi keberasilan/kekurangan rintisan usaha
Untung Rugi

Contoh perencanaan usaha:

...........................................

Malang,
Ketua PKBM Ash Habul Hidayah

Yuli Harlita, S.Pd

Daftar Dokumen yang dilampirkan dalam proposal Program PKW
1. Fotokopi KTP Pengelola
2. Fotokopi NPWP atas nama lembaga
3. Fotokopi Rekening bank yang masih aktif atas nama lembaga
4. Fotokopi Sertifikat Hasil Akreditasi
5. Print out NPSN
6. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota (asli)
7. Rencana Anggaran Biaya
8. Daftar pendidik dan sertifikat/ijazah yang relevan
9. Foto sarana dan prasarana pembelajaran