Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG TALIWANG
Jl. Ade Irma Suryani No : 60 Telp : 0370-635974

SURAT KETERANGAN

Nomor: / /PKM-KRT/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

MENERANGKAN

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosis :

Menyatakan bahwa memang benar yang bersangkutan di atas di rawat inap di Puskesmas Karang
Taliwang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan serbagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Taliwang


Pada Tanggal : 2014

Yang memeriksa

Anda mungkin juga menyukai