RUMAH BERSALIN dan KLINIK DOKTER 24 JAM

N KLs ZAHIRA

Jln. Raya Klari Sasak Misran Karawang Telp .(0267) 8617329

SURAT PERNYATAAN
yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :
Pekerjaan :
Tempat Tgl Lahir :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Sebagai Istri / Suami / Anak / Bapak / Ibu / Saudara, saya :
Nama :
Pekerjaan :
Tempat Tgl Lahir :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Dirawat di : Rumah bersalin dan Klinik Dokter 24 jam Zahira
Alamat :
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk membayar semua biaya yang
diperlukan untuk perawatn pasien di RUMAH BERSALIN DAN KLNIKI DOKTER 24 JAM
ZAHIRA sebagai pasien umum.

Klari,....................2019

Menyetujui Yang membuat

Istri / Suami / Anak / Ibu/ Bapak Pernyataan

( ) ( )
 KLINIK DOKTER 24 JAM
ZAHIRA
Jln. Raya Klari Sasak Misran Karawang
Jln. Raya
Telp .(0267) Klari
8617329
No
RM

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya terhadap diri saya sendiri / Istri / Suami/ Ayah
/ Ibu / Anak / Kakak /Adik saya :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyataka SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa

Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut dan tindakan medis yang akan dilakukan. Keputusan ini diberikan dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan ataupun pengaruh dari pihak manapun.

Karawang, ....................20...

Pelaksa Tenaga Medis Yang membuat pernyataan

(....................................) (......................................)