SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJAWAB /MENGISI ANGKET PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :

Alamat :

Menyatakan :

Mengerti dan memahami tujuan angket yang kami terima dan bersedia untuk menjawab semua
pertanyaan yang ada di angket dengan sejujur-jujurnya.

Demikian, surat pernyataan kami buat dengan benar untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Karawang, April 2017

Yang membuat pernyataan

.
 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini Mahasiswa Politeknik Kesehatan Depkes Bandung
Jurusan Kebidanan Karawang:

Nama :

NIM :

Bersama ini kami sampaikan daftar pertanyaan dan surat keterangan kesediaan untuk
menjawab pertanyaan yang kami ajukan terkait dengan penelitian kami yang berjudul Faktor-
Faktor yang Mempengaruhi Perawatan Payudara pada Ibu Nifas. Kami mengharapkan kerja
sama ibu dengan cara mengisi daftar pertanyaan tersebut sejujurnya sehingga jawaban ibu
menjadi bermanfaat buat ibu dan kami.

Penelitian ini bersikap akademis yang artinya untuk kebutuhan pendidikan saja dan
semua jawaban atau informasi dan identitas yang ibu berikan akan dirahasiakan hasilnya, tidak
akan disebar luaskan kepada media masa. Sehingga kerahasiaan jawaban terjamin.

Demikian, kami sampaikan dan terimakasih atas kerja samanya .

Karawang, April 2017

Hormat Kami,

..
 ANGKET PENELITIAN

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Perawatan Payudara pada Ibu Nifas

Nomor responden :

Tanggal wawancara :

Alamat :

Umur :

Pendidikan :

I. PETUNJUK PENGISISAN

A. Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan baik.

B. Berilah tanda check list() pada salah satu jawaban yang dianggap benar atau tepat