Lampiran 2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada Yth
Ibu Nifas
Di tempat
Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Soetrijatmini
Semester : III
Jurusan : DIV Kebidanan Alih Jenjang Solo
Institusi : Poltekkes Kemenkes Surakarta
Bermaksud melakukan penelitian tentang “Pengaruh Teknik
Kombinasi Kompres Dingin Dan Nafas Dalam Terhadap Nyeri Luka
Perineum Pada Ibu Nifas Di RSUD Simo Boyolali”. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui pengaruh teknik kombinasi kompres dingin
dan nafas dalam terhadap nyeri luka perineum pada ibu nifas.
Memohon kepada ibu untuk menjadi responden dan memberikan
jawaban yang jujur atas pertanyaan yang telah disediakan Jawaban yang
diberikan hanyalah untuk kepentingan ilmu pengetahuan, dan sudah
merupakan etik penelitian untuk menjamin segala kerahasiaan. Apabila ibu
menyetujui mohon agar menandatangani lembar persetujuan menjadi
responden yang saya sertakan dalam lembaran ini.

Atas bantuan dan kerjasama ibu, saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya

Soetrijatmini
Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

No Responden : ………….......................................................

Nama : …………........................................................

Umur : …………........................................................

Menyatakan bahwa :

Telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian Pengaruh Teknik

Kombinasi Kompres Dingin Dan Nafas Dalam Terhadap Nyeri Luka
Perineum di RSUD Simo Boyolali, telah memahami prosedur penelitian
yang akan di lakukan, tujuan dan manfaat dari penelitian yang di lakukan.

Dengan pertimbangan di atas, dengan ini saya memutuskan tanpa paksaan

dari pihak manapun, bahwa saya bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat di gunakan

Boyolali, 2019

Yang membuat pernyataan,

Nama dan tanda tangan

Lampiran 4

KUISIONER PENELITIAN

PENGARUH TEKNIK KOMBINASI KOMPRES DINGIN

DAN NAFAS DALAM TERHADAP NYERI LUKA
PERINEUM PADA IBU NIFAS DI RSUD SIMO

Pedoman Pengisian : Kuisioner di isi oleh peneliti dan di bantu enumerato

DATA IBU NIFAS

1. Kode Responden :

2. Umur :

3. Pernah melahirkan berapa kali :

4. Berat badan lahir bayi :

5. Derajat robekan perineum :

6. Jenis luka (Robek spontan/Episiotomi) :

7. Tanggal,jam lahir :

8. Tanggal,jam pelaksanaan terapi :

9. Tindakan Hecting dengan/tanpa Lidocain :

10. Jam pemberian lidokain :

Lampiran 5

KUESIONER INTENSITAS NYERI

Numerical Rating Scale (NRS)
Pre Test

No Responden :

Pedoman Pengisian : Kuisioner ini di isi oleh Ibu Nifas. Peneliti menjelaskan
tentang makna dari setiap angka tersebut,semakin besar angka yang dipilih maka
semakin berat nyeri yang dirasakannya. Ibu nifas memilih dan melingkari angka
sesuai dengan nyeri yang di rasakannya
Keterangan:

0 : Tidak nyeri
1 : Nyeri hampir tidak terasa (sangat ringan) seperti gigitan nyamuk.
2 : Nyeri ringan seperti dicubit
3 : Nyeri sangat terasa seperti di suntik.
4 : Nyeri dapat diabaikan dengan bergerak
5 : Nyeri yang menusuk seperti terkilir, tidak bisa diabaikan lebih dari 30
menit.
6 : Nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga membatasi gerak.
7 : Nyeri kuat, dalam, menusuk lebih kuat dan merasakan tidak mampu
melakukan perawatan sendiri.
8 : Nyeri yang begitu kuat sehingga menyebabkan tidak
dapat melakukan aktivitas fisik.
9 : Nyeri menyiksa dan tak tertahankan, menangis, merintih dan mengerang
10 : Nyeri sangat kuat, tidak terkontrol hingga tidak sadarkan diri/pingsan
 KUESIONER INTENSITAS NYERI
Numerical Rating Scale (NRS)
Post Test

No Responden :

Pedoman Pengisian : : Kuisioner ini di isi oleh Ibu Nifas. Peneliti menjelaskan
tentang makna dari setiap angka tersebut,semakin besar angka yang dipilih maka
semakin berat nyeri yang dirasakannya. Ibu nifas memilih dan melingkari angka
sesuai dengan nyeri yang di rasakannya
Lampiran 6

LEMBAR OBSERVASI INTENSITAS NYERI

Visual Analog Scale (VAS)

Pre Test

No Responden :

Pedoman Pengisian : Lembar observasi ini di isi oleh peneliti tanpa

sepengetahuan ibu nifas, peneliti menilai raut wajah ibu nifas, kemudian menilai
skala nyerinya dengan VAS.
 LEMBAR OBSERVASI INTENSITAS NYERI
Visual Analog Scale (VAS)

Post Test

No Responden :

Pedoman Pengisian : Lembar Observasi ini di isi oleh peneliti tanpa

sepengetahuan ibu nifas peneliti menilai raut wajah ibu nifas, kemudian menilai
skala nyerinya dengan VAS.
Lampiran 7

PROSEDUR TEKNIK KOMBINASI KOMPRES DINGIN

DAN NAFAS DALAM

1. Memprekenalkan diri kepada responden.

2. Mengidentifikasi kondisi responden yang mungkin menjadi
kontra indikasi penggunaan terapi.
3. Menjelaskan kepada responden tentang maksud, tujuan, manfaat
serta prosedur terapi yang akan diberikan.
4. Menciptakan lingkungan yang tenang dan menjaga privasi
responden.
5. Memberikan inform consent kepada responden dan meminta
dukungan suami dan keluarga.
6. Menyiapkan peralatan yang diperlukan.
7. Melakukan pengisian intrumen penelitian.
8. Memberikan lembar kuisioner pre test penilaian intensitas nyeri
NRS kepada ibu dan menganjurkan ibu untuk memilih kemudian
melingkari angka sesuai dengan nyeri yang dirasakannya setelah
di beri penjelasan dari peneliti tentang makna dari setiap skala
tersebut.
9. Mengisi lembar kuisioner pre test penilaian intensitas nyeri VAS
tanpa sepengetahuan ibu dengan melihat raut wajah ibu
kemudian peneliti mengukur skala nyeri.
10. Mempersiapkan cool pack yang telah di simpan dalam kulkas

dengan suhu 2-5 ⸰C dan di bungkus dengan kain kasa.

11. Mempersiapkan daerah yang akan dikompres dingin dengan
posisi litotomi dan menganjurkan ibu untuk tetap tenang.
12. Menempelkan cool pack pada perineum yang mengalami luka
dengan posisi vertikal kurang lebih 15 menit,luruskan kembali
kaki ibu dan pastikan cool pack tetap pada posisinya, sekaligus
menganjurkan responden untuk menarik napas dalam dari hidung
dan mengisi paru – paru dengan udara melalui hitungan 1, 2, 3, 4.
Kemudian perlahan – lahan udara dihebuskan melalui mulut
sambil merasakan ekstrimitras atas dan bawah rileks.
13. Melakukan napas dalam sampai 5 kali, setiap selesai melakukan
napas dalam diselingi napas dengan irama normal tiga kali,
begitu seterusnya sampai responden melakukan napas dalam 15
kali dengan selingan istirahat singkat setiap 5 kali melakukan
napas dalam.
14. Meminta responden untuk mengatakan ketidaknyamanan yang
dirasakan dan mengobservasi adanya tanda – tanda yang tidak
normal pada kulit, hentikan terapi jika terjadi masalah
(kemerahan).
15. Melepaskan cool pack sesuai dengan waktunya dan merapikan
responden.
16. Membuang cool pack di tempat sampah infeksius.
17. Melakukan cuci tangan.
18. Menilai kembali intensitas nyeri setelah diberikan intervensi
dengan lembar kuisioner intensitas nyeri post test dengan cara
seperti sebelum di lakukan intervensi.
 CARA MEPERSIAPKAN COOL PACK

Cool Pack yang akan di gunakan dalam intervensi ini adalah Gel
Replacemen, merupakan pendingin yang di gunakan dalam pengiriman
obat dan reagen dari distributor ke RSUD Simo. Gel pendingin ini
merupakan limbah bagi unit farmasi dan laboratorium sehingga peneliti
akan memanfaatkan untuk kompres dingin dalam mengurangi nyeri luka
perineum .

Bahan :

1. Gel replacemen yang sudah di simpan dalam kulkas dengan suhu 2-

5 ⸰C
2. Sarung tangan
3. Kain kasa

Cara menyiapkan:

1. Cool Pack di bungkus dengan kain kasa.

2. Pakai sarung tangan

3. Tempelkan Cool pack pada perineum yang mengalami luka dengan

posisi ibu litotomi

4. Luruskan kembali kaki ibu

 Bulan

No Kegiatan Agustus September Oktober November Desember

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Pengajuan Judul

2. Penyusunan proposal

3. Konsultasi

4. Ujian Proposal

5. Pengumpulan data

6. Pengolahan data dan Analisa

data

7. Ujian skripsi

8. Perbaikan laporan hasil

penelitian
 9. Pengumpulan laporan hasil
penelitian

K. JADWAL PENELITIAN