Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Orang Tua
di-
TEMPAT

Dengan hormat,
Peneliti adalah mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
HAMZAR Lombok Timur – NTB yang akan melakukan penelitian dengan judul
“Pengaruh kompres hangat dalam pengurangan nyeri persalinan kala 1 fase aktif di
Polindes Bilebante”.
Dengan identitas diri sebagai berikut :
Nama : Baiq Heni Sulistiawati
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat rumah : Bilebante Kecamatan Pringgarata

Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam

menyelesaikan tugas akhir program studi S-1 Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKES) HAMZAR Lombok Timur – NTB. Tujuan penelitian ini
adalah untuk mengetahui “Pengaruh kompres hangat dalam pengurangan nyeri
persalinan kala 1 fase aktif di Polindes Bilebante”.
Apabila Bapak/Ibu bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini diharapkan
untuk menandatangani lembar pernyataan bersedia menjadi responden.
Atas kesediaan dan kerja sama Bapak/Ibu, peneliti mengucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

Baiq Heni Sulistiawati

Lampiran 2

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini :

Nama : _____________________________________

Umur : _____________________________________

Jenis kelamin : _____________________________________

Agama : _____________________________________

No. responden : _____________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang

berjudul “Pengaruh kompres hangat dalam pengurangan nyeri persalinan kala 1

fase aktif di Polindes Bilebante” Menyatakan setuju/tidak setuju diikut sertakan dalam

penelitian sebagai sampel, dengan catatan sewaktu-waktu jika saudara dirugikan dalam

bentuk apapun dapat membatalkan persetujuan ini.

Saya percaya setiap informasi yang saudara berikan kepada peneliti akan tetap

dijaga kerahasiaannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tanpa

paksaan dari pihak manapun, serta digunakan sebagaimana mestinya.

Bilebante, 2022

Responden

(.....................................)
Lampiran 3
LEMBAR OBSERVASI
NYERI PUNGGUNG

JUDUL : Pengaruh Hidroterapi Rendam air hangat Terhadap Penurunan

Nyeri Pinggang Ibu Hamil Trimester III di Wilayah Kerja
Puskesmas Penujak.
.
1. DataUmum
a. Identitas
Nomor Responden :
Inisial Responden :
Umur Responden:
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :

b. Diisi oleh Responden

Pada skala ini, angka 0 = tidak nyeri dan angka 10 = nyeri paling
hebat. Silahkan Bapak/Ibu/Saudara/i responden menunjukkan
posisi titik yang seseuai untuk menggambarkan nyeri yang
dirasakan sebelum dan sesudah tindakan/intervensi Hidroterapi
Rendam Air Hangat.
1. Sebelum Dilakukan Tindakan/Intervensi

2. Sesudah Dilakukan Tindakan/Intervensi

Lampiran 4

SATUAN OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KOMPRES

HANGAT
PENGERTIAN Kompres hangat adalah memberikan rasa
hangat pada daerah tertentu menggunakan
cairan atau alat yang menimbulkan rasa hangat
pada bagian tubuh yang dilakukan kompres.
TUJUAN 1. Memperlancar sirkulasi darah
2. Menurunkan suhu tubuh
3. Mengurangi rasa sakit
4. Memberikan rasa hangat, nyaman dan
tenang pada klien
5. Memperlancar pengeluaran eksudat
6. Merangsang peristaltik usus
INDIKASI 1. Klien yang kedinginan (suhu tubuh rendah)
2. Spasme otot
3. Adanya abses, hematoma
4. Klien dengan nyeri
ALAT DAN BAHAN 1. Baskom berupa air hangat dengan suhu 37-
400 C
2. Handuk/ waslap
3. Handuk pengering
4. Termometer
PROSEDUR TINDAKAN 1. Beritahu klien, dekatkan alat
2. Cuci tangan
3. Atur posisi klien
4. Ukur suhu tubuh klien
5. Basahi waslap dengan air hangat, peras lalu
letakkan pada punggung bagian bawah
6. Tutup waslap yang digunakan untuk
kompres dengan handuk kering agar air
tidak menetes
7. Apabila kain terasa kering atau suhu kain
menjadi rendah, masukkan kembali waslap
pada air hangat
8. Lakukan berulang selama 20 menit
9. Setelah selesai, keringkan punggung bagian
bawah yang basah dengan handuk kering
EVALUASI 1. Respon klien
2. Kompres terpasang dengan benar
3. Skala nyeri klien menurun
DOKUMENTASI 1. Waktu pelaksanaan
2. Catat hasil dokumentasi setiap tindakan
yang dilakukan dan di evaluasi