1. Nama Ibu :
2. Tanggal Lahir :
3. Usia Ibu :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Agama :
7. Suku :
8. No. HP :
9. Alamat :
Berikan tanda (√) pada kolom di bawah ini (diisi oleh peneliti)
Paritas:
10.
( ) Primipara
( ) Multipara
Riwayat Laserasi Perineum Sebelumnya:
11. ( ) Ya
( ) Tidak
Status Pernikahan:
12. ( ) Ya
( ) Tidak
Derajat Luka Laserasi:
( ) Derajat I
13. ( ) Derajat II
( ) Derajat III
( ) Derajat IV
LEMBAR OBSERVASI NYERI PERINEUM
Keterangan:
4-6: rasa nyeri yang mengganggu dan memerlukan usaha untuk menahan, nyeri
sedang
7-10: rasa nyeri sangat mengganggu dan tidak dapat ditahan, meringis, menjerit
bahkan teriak, nyeri berat
LEMBAR OBSERVASI NYERI PERINEUM
Keterangan:
4-6: rasa nyeri yang mengganggu dan memerlukan usaha untuk menahan, nyeri
sedang
7-10: rasa nyeri sangat mengganggu dan tidak dapat ditahan, meringis, menjerit
bahkan teriak, nyeri berat
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada :
Yth. Calon Responden
di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ni Luh Dhammayanti
NIM : P1337424419056
Mahasiswa Prodi Sarjana Terapan Kebidanan Semarang Poltekkes
Kemenkes Semarang yang akan mengadakan penelitian dengan judul “Efektivitas
Terapi Sitz Bath Dingin terhadap Intensitas Nyeri Perineum pada Ibu Post Partum
dengan Laserasi Perineum di RSUD Bendan Kota Pekalongan Tahun 2020” .
Penelitian ini tidak menimbukan akibat yang merugikan responden.
Kerahasian serta informasi yang Anda berikan akan dijaga dan hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian. Jika saudara tidak bersedia untuk menjadi
responden, maka saudara boleh untuk mengundurkan diri untuk tidak menjadi
responden. Apabila saudara setuju untuk menjadi responden, maka saya mohon
kesediaannya untuk menandatangani lembar pernyataan persetujuan menjadi
responden dan bersedia mengisi kuesioner yang ada.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.
Peneliti
Ni Luh Dhammayanti
PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(.................................)