Anda di halaman 1dari 1

PENCATATAN PROGRAM LANSIA

TAHUN 2018
BULAN :

NAMA DESA :

Umur/ Pemeriksaan Kemandirian


No. Nama BB TB Penglihatan Pendengaran Ket.
TTL Hb GDS Chol UA A B C

Ket: A : Mandiri

B : Ketergantungan Ringan

C : Ketergantungan Berat

Anda mungkin juga menyukai