Lampiran 3

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Saudara/i Calon Responden
Penelitian

Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JANNATUL MAWAR

NIM : 17010012

Adalah Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Medika Nurul Islam
yang akan mengadakan penelitian untuk menyelesaikan proposal sebagai salah satu
syarat di Program Studi Ilmu Keperawatan. Adapun penelitian yang di maksud
berjudul “hubungan supervisi kepala ruangan dengan pelaksanaan five moments
hand hygiene perawat di Ruang ICU RSUD Tgk Chik Di Tiro Sigli”.
Untuk maksud tersebut saya memerlukan data/informasi yang nyata dan
akurat dari saudara/i melalui kuesioner yang saya lampirkan pada surat ini. Jika
saudara/i bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, mohon mendatangani lembar
persetujuan responden yang telah disediakan.

Atas kesediaan saudara dan kerja samanya terlebih dahulu saya ucapkan
terima kasih.

Sigli, Oktober 2021

Peneliti

JANNATUL MAWAR
 Lampiran 4

LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi

Responden untuk ikut berpartisipasi dalam pencarian data yang di lakukan
Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Medika Nurul Islam Sigli
yang Bernama :

Nama : JANNATUL MAWAR

NIM : 17010012
Judul Penelitian : hubungan supervisi kepala ruangan dengan
pelaksanaan five moments hand hygiene perawat di
Ruang ICU RSUD Tgk Chik Di Tiro Sigli

Saya mengerti bahwa catatan/ data mengenai penelitian akan di

rahasiakan, dan informasi yang saya berikan akan sangat besar manfaatnya bagi
pengembangan ilmu keperawatan di Indonesia dan NAD Khususnya.

Demikian secara suka rela dan tidak ada paksaan dari siapapun, saya
bersedia berperan serta dalam ini.

Sigli, Oktober 2021

Responden
 Lampiran 5

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN SUPERVISI KEPALA RUANGAN DENGAN
PELAKSANAAN FIVE MOMENTS HAND HYGIENE PERAWAT
DIRUANG ICU RSUD TGK CHIK DI TIRO SIGLI

Kode Responden : (diisi oleh peneliti)

Tanggal Pengisian :

A. Lembar data demografi

Petunjuk pengisian: pilihlah jawaban yang tepat menurut anda dengan
memberikan tanda contreng (√) yang sesuai dengan kenyataan dan tanggapan
anda.
Identitas perawat :
1. Umur :
2. Jenis kelamin :
3. Pendidikan terakhir :
4. Lama bekerja :

B. Supervisi kepala ruangan menurut perawat pelaksana

1. Supervisi kepala ruangan

Berilah tanda (√) pada kolom jawaban yang tersedia dengan alternatif
jawaban :
SL: Selalu
S: Sering
KK: Kadang-kadang
TP: Tidak pernah

No Pernyataan TP KK S SL
1 Kepala ruangan mengawasi saya saat
melakukan tindakan hand hygiene
2 Kepala ruangan menegur saya jika tidak
melakukan hand hygiene sebelum kontak
dengan pasien
3 Kepala ruangan memeriksa sabun antiseptic
sebagai fasilitas untuk melakukan handwash
4 Kepala ruangan memfasilitasi perlengkapan
untuk melakukan hand hygiene
 5 Kepala ruangan memeriksa kelengkapan alcohol
handrub sebagai fasilitas untuk melakukan
handrub
6 Kepala ruangan menegur saya jika tidak
melakukan hand hygiene setelah terkena cairan
tubuh pasien
7 Kepala ruangan menegur saya jika tidak
melakukan hand hygiene sebelum melakukan
tindakan bersih/steril
8 Kepala ruangan mengawasi saya saat
melakukan tindakan hand hygiene
9 Kepala ruangan melakukan supervisi hand
hygiene setiap hari
10 Kepala ruangan menegur saya jika melakukan
hand hygiene tidak sesuai dengan prosedur 6
langkah yang benar

2. Supervisi langsung
Berilah tanda (√) pada kolom jawaban yang tersedia dengan alternatif
jawaban :
SL: Selalu
S: Sering
KK: Kadang-kadang
TP: Tidak pernah

No Pernyataan TP KK S SL
1 Kepala ruangan menginformasikan pada saya tentang
manfaat hand hygiene untuk keselamatan diri sendiri
dan pasien
2 Kepala ruangan menginformasikan pada saya bahwa
melakukan five moments hand hygiene adalah tugas
penting seorang perawat
3 Kepala ruangan memberikan saya pujian jika saya
melakukan hand hygiene
4 Kepala ruangan memberikan saya pujian jika saya
melakukan hand hygiene sesuai dengan prosedur 6
langkah benar
5 Setelah melihat saya melakukan hand hygiene, kepala
ruangan memotivasi saya untuk melakukan five
 moments hand hygiene
6 Kepala ruangan menanyakan dengan jelas kepada saya
tentang kesulitan dalam melakukan five moments hand
hygiene
7 Kepala ruangan mendengarkan keluhan saya dalam
melakukan hand hygiene
8 Kepala ruangan memberikan solusi pada saya jika ada
hambatan dalam melakukan five moments hand hygiene
9 Kepala ruangan mengawasi saya saat melakukan
tindakan hand hygiene

3. Supervisi tidak langsung

Berilah tanda (√) pada kolom jawaban yang tersedia dengan alternatif
jawaban :
SL: Selalu
S: Sering
KK: Kadang-kadang
TP: Tidak pernah

No Pernyataan TP KK S SL
1 Kepala ruangan menanyakan kepada perawat lain apakah
saya sudah melakukan five moment hand hygiene
dengan benar
2 Kepala ruangan memberikan informasi tertulis mengenai
five moment hand hygiene yang benar
3 Kepala ruangan memeriksa banyaknya pemakaian hand
sanitizer setiap hari

4. Lembar observasi five moment hand hygiene

No responden :
Ruangan :
Jenis tindakan :
Tanggal :
Uraian Tindakan Pelaksanaan five moments hand
hygiene

Sebelum kontak dengan pasien

Dilaksanakan
Sebelum tindakan asepsis
Setelah terkena cairan tubuh Tidak Dilaksanakan
pasien
Setelah kontak dengan pasien
Setelah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien