Lampiran 1 : Permohonan menjadi responden

SURAT PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lutfi Ichwan Budianto
NIM : 12345
Pekerjaan : Perawat Pelaksana
Alamat : Jl. Piere Tendean VI/25 Link. Karang Baru 002/010 Karangrejo Sumbersari

Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh tehnik relaksasi benson

terhadap skala nyeri pada pasien dengan retensi urine di IGD Rumah Sakit Bina Sehat Jember”.

Tujuan dari penelitian ini yaitu menganalisis apakah ada Pengaruh Tehnik relaksasi benson

terhadap skala nyeri pada pasien dengan retensi urine. Penelitian ini tidak akan menimbulkan

akibat yang merugikan bagi Bapak/Ibu. Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan hanya

dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika Bapak/Ibu tidak bersedia menjadi responden,

maka tidak ada ancaman bagi Bapak/Ibu. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden, maka saya

mohon kesediaan untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya lampirkan dan menjawab

pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan. Atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden

saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Lutfi Ichwan Budianto

NIM : 12345
Lampiran 2 : Persetujuan menjadi responden
Kode Responden

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Menyatakan bersedia bahwa saya akan menjadi subjek (responden) dalam penelitian dari :

Nama : Lutfi Ichwan Budianto

NIM : 12345
Program Studi : Ilmu Keperawatan STIKES Husada Jombang
Judul : Pengaruh tehnik relaksasi benson terhadap skala nyeri pada pasien
dengan retensi urine di IGD Rumah Sakit Bina Sehat Jember.
Penelitian ini tidak akan memberikan dampak dan resiko apapun pada saya selaku responden.
Peneliti sudah memberikan penjelasan mengenai tujuan penelitiannya itu untuk mengetahui
pengaruh tehnik relaksasi benson terhadap skala nyeri pada pasien dengan retensi urine di IGD
Rumah Sakit Bina Sehat Jember. Peneliti akan menjaga kerahasiaan jawaban yang sudah saya
berikan. Dengan ini saya menyatakan secara sukarela menjadi responden dalam penelitian ini
serta bersedia menjawab semua pertanyaan dengan sadar dan sebenar-benarnya.

Jombang, Oktober 2023

(……………………………..)
Nama terang dan tanda tangan
Lampiran 3 : Pengkajian Nyeri

PENGKAJIAN NYERI PERUT PADA PASIEN DENGAN RETENSIO URINE

DI IGD RS BINA SEHAT

JEMBER

No. RM :

Tanggal Pengambilan Data :

Data Pribadi

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

Pengkajian Nyeri Pasien

NO Perlakuan Tehnik relaksasi Benson Pengkajian Nyeri

1 Pre Pelaksanaan terapi Relaksasi Benson

2 Post Pelaksanaan terapi Relaksasi Benson

Lampiran 4 : SPO Nyeri

MENILAI SKALA NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

03.05.57 1 1/2

Ditetapkan:
STANDAR
Tanggal Terbit Direktur
PROSEDUR
10 Mei 2022
OPERASIONAL
drg.Yunita Puspita Sari P.,M.Kes.

Melakukan penilaian tingkat nyeri dengan menggunakan

PENGERTIAN
metode menurut smeltzer,SC bare B.G (2002)

Mengetahui skala nyeri pasien.

TUJUAN

SK Direktur Nomor 410NC/RSBS/SK/V/2022 Tanggal 06

KEBIJAKAN
Mei 2022 tentang Pemberlakuan Pedoman dan Panduan
Pelayanan Asuhan Pasien di Rumah Sakit Bina Sehat
Jember
Mempersiapkan alat :
PROSEDUR
1. Status pasien

2. Bolpoint

Mempersiapkan pasien :

1. Mengatur posisi pasien

2. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan terhadap

pasien atau keluarga.
 MENILAI SKALA NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

03.05.57 1 2/2

PROSEDUR Pelaksanaan :
1. Mengatur posisi pasien dengan aman dan nyaman
2. Menjelaskan pada pasien atau keluarga tentang
prosedur yang akan dilakukan
3. Mengkaji skala intensitas nyeri deskritif
a. Tidak nyeri 0
b. Nyeri ringan 1-3 : secara obyektif klien dapat
berkomunikasi dengan baik
c. Nyeri sedang 4-6 : secara obyektif klien
menyeringai,dapat menunjukkan lokasi nyeri ,dapat
mendeskripsikannya, dan dapat mengikuti perintah
dengan baik
d. Nyeri berat 7-9 : secara obyektif klien terkadang
tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon
terhadap tindakan,dapat menunjukkan lokasi
nyeri ,tidak dapat mendeskripsikannya,tidak dapat
diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan
distraksi .
e. Nyeri sangat berat 10 : pasien sudah tidak mampu
lagi mengkomunikasikan rasa nyeri.
4. Melaporkan kepada DPJP jika skala nyeri bertambah
5. Berkolaborasi dengan tim medis,mencatat hasil
kolaborasi pada RM 35
6. Mencatat nilai skala nyeri pada status pasien
(CPPT,RM 35).
1. DPJP
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Intensif
4. Instalasi Maternal & Perinatal
5. Instalasi Gawat Darurat
6. Instalasi Bedah Sentral & Sterilisasi
Lampiran 5 : SPO Tehnik Relaksasi benson

SPO tehnik relaksasi benson

Pengertian Relaksasi benson merupakan teknik relaksasi nafas dalam yang

digabung dengan keyakinan yang dianut oleh pasien, yang dapat

menyebabkan otot-otot tubuh menjadi rileks sehingga menimbulkan

perasaan tenang dan nyaman. Terapi relaksasi Benson merupakan

terapi religius yang melibatkan faktor keyakinan agama, yang dapat

menyelesaikan relaksasi semua otot dan merupakan upaya untuk

memusatkan perhatian pada suatu fokus dengan menyebutkan

berulang-ulang kalimat ritual dan menghilangkan berbagai fikiran

yang mengganggu. (Cahyati dkk, 2021)

Tujuan 1. Ketentraman hati, berkurangnya rasa khawatir, cemas , dan

gelisah
2. Menurunkan ketegangan dan ketegangan jiwa
3. Menurunkan detak jantung dan tekanan darah
4. Meningkatkan ketahanan terhadap penyakit
5. Tidur menjadi lebih lelap
6. Meningkatkan kesehatan mental
7. Daya ingat lebih baik
8. Meningkatkan daya berfikir logis
9. Meningkatkan kreatifitas
10. Meningkatkan keyakinan
11. Meningkatkan rasa nyaman

Persiapan 1. Lingkungan
Jaga privasi pasien (ruangan tertutup, minimalkan kebisingan )
2. Pasien
 Jelaskan tujuan dan cara dilakukan tehnik relaksasi benson
 Meminta psien untuk rileks
3. Petugas
 Mencuci tangan 6 langkah
  Siapakan lembar observer
Prosedur 1. Usahakan situasi ruangan atau lingkungan tenang, atur posisi
nyaman
2. Pilih satu kata atau ungkapan singkat yang mencerminkan
keyakinan. Sebaiknya pilih kata atau ungkapan yang memiliki arti
khusus
3. Pejamkan mata, hindarai menutup mata terlalu kuat/dipaksakan
sehingga tidak ada ketegangan otot sekitar mata
4. Bernafas lambat dan wajar sambil melemaskan otot mulai dari
kaki, betis, paha perut dan pinggang. Kemudian disusul
melemaskan kepala.
5. Atur nafas, mulai bernafas dengan lambat dan tarik nafas melalui
hidung, beri waktu 3 detik untuk menahan nafas kemudian
hembuskan nafas melalui mulut secara perlahan-lahan sambil
mengucapkan kata keyakinan (missal: Astaghfirullah), tenangkan
pikiran kemudian nafas dalam hembuskan, Alhamdulillah dalam
hembuskan, Allahu akbar dan teruskan selama 10-15 menit.
6. Pertahankan sikap pasif (abaikan pikiran-pikiran yang
mengganggu)
7. Pasien diperbolehkan membuka mata untuk melihat. Bila sudah
selesai tetap posisi nyaman dengan tenang beberapa menit, dengan
awal menutup mata dan sesudahnya membuka mata
Evaluasi 1. Ucapkan terimakasih pada klien / keluarga dan salam
2. Dokumentasikan hasil pemberian terapi pada lembar observasi