LAMPIRAN 2

(MBR Berpenghasilan tetap)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lalu Rudini Saputra

Tempat/tgl lahir : Kopang, 18 Maret 1989
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP/ Passport : 5202091803890001
Alamat : Dusun Kopang I, Desa Kopang Rembiga, Kec. Kopang, Kab. Lombok
Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. 1.350.000,- (Satu Juta Tiga
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui : Mataram, 1 April 2020

Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Matrai
6k

Dr. Dewi Nurlita Lalu Rudini Saputra

Kepala Puskesmas Karang Taliwang
NIP. 19840828 201001 2 014

*diberikan cap perusahaan/instansi