SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI NARASUMBER

DI PUSKESMAS II TAMBAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Catur Yuni M, MM

Jabatan : Mentor Rujukan

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas

Alamat : Jl. Wiryaatmadja No. 4 Purwokerto

Dengan ini menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia *) menjadi Narasumber di Puskesmas II

Tambak pada tanggal 14, 15 dan 17 Februari 2018.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Tambak, 14 Februari 2018

Yang melaksanakan

dr. Catur Yuni M, MM

NIP. 19700426 199203 1 005

Keterangan :

*) : coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI NARASUMBER

DI PUSKESMAS II TAMBAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hesti Murtiana, Amd. Keb

Jabatan : Mentor Rujukan

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas

Alamat : Jl. Wiryaatmadja No. 4 Purwokerto

Dengan ini menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia *) menjadi Narasumber di Puskesmas II

Tambak pada tanggal 14, 15 dan 17 Februari 2018.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Tambak, 14 Februari 2018

Yang melaksanakan

Hesti Murtiana, Amd. Keb

NIP.

Keterangan :

*) : coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI NARASUMBER

DI PUSKESMAS II TAMBAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elty Hilmiati, SKM. M.Kes

Jabatan : Mentor Rujukan

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas

Alamat : Jl. Wiryaatmadja No. 4 Purwokerto

Dengan ini menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia *) menjadi Narasumber di Puskesmas II

Tambak pada tanggal 14, 15 dan 17 Februari 2018.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Tambak, 14 Februari 2018

Yang melaksanakan

Elty Hilmiati, SKM. M.Kes

NIP. 19710711 199101 2 001

Keterangan :

*) : coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI NARASUMBER

DI PUSKESMAS II TAMBAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Reni Maulina, Amd. Keb.

Jabatan : Mentor Klinis

Instansi : Puskesmas II Sumpiuh

Alamat : Jl. Raya Sumpiuh Timur, Ds. Kradenan Sumpiuh

Dengan ini menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia *) menjadi Narasumber di Puskesmas II

Tambak pada tanggal 14, 15 dan 17 Februari 2018.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Tambak, 14 Februari 2018

Yang melaksanakan

RENI MAULINA
NIP. 19710505 199103 2 009

Keterangan :

*) : coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI NARASUMBER

DI PUSKESMAS II TAMBAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Emi Astuti, Amd. Keb.

Jabatan : Mentor Klinis

Instansi : Puskesmas II Sumpiuh

Alamat : Jl. Raya Sumpiuh Timur, Ds. Kradenan Sumpiuh

Dengan ini menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia *) menjadi Narasumber di Puskesmas II

Tambak pada tanggal 14, 15 dan 17 Februari 2018.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Tambak, 14 Februari 2018

Yang melaksanakan

EMI ASTUTI, Amd. Keb.

NIP. 19750414 200312 2006

Keterangan :

*) : coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI NARASUMBER

DI PUSKESMAS II TAMBAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Harry Widyatomo

Jabatan : Mentor Klinis

Instansi : Puskesmas II Tambak

Alamat : Jl. Raya Barat Tambak No. 9 Kec. Tambak

Dengan ini menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia *) menjadi Narasumber di Puskesmas II

Tambak pada tanggal 14, 15 dan 17 Februari 2018.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Tambak, 14 Februari 2018

Yang melaksanakan

dr. Harry Widyatomo

NIP. 19821220 201001 1
016

Keterangan :

*) : coret yang tidak perlu