DINAS KESEHATAN KOTA METRO

PUSKESMAS IRINGMULYO
KECAMATAN METRO TIMUR
Jl. Ki Hajar Dewantara, 15 A Metro

SURAT PERNYATAAN
NO: 800/ /D-2.V5/X/2014

Dengan surat ini, Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Purwanti
Umur : 19 Tahun
Alamat : Jl. Perintis RT/RW : 001/001 Bagelen II
Kec.Gedong Tataan, Kab.Pesawaran
Pendidikan Terakhir : SMK, Administrasi Perkantoran

Adalah sebagai petugas magang di Puskesmas Iringmulyo Metro Timur. Dan

Saya tidak akan menuntut apapun sebagai pegawai Negri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, 28 Oktober 2014

Kepala Puskesmas Iringmulyo

dr. Ita Novi Sulistiyani

NIP 19741120 200604 2 009