SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Lalu Rudini Saputra

NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat
:
Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini di buta tidak memiliki hak kepemilikan
atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan say ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

Mengatahui
Kepala Desa Kopang Yang Membuat Pernyataan

( ) ( Lalu Rudini Saputra )