PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG TALIWANG
Jl. Ade Irma Suryani No.60 Cakranegara,Telp : 0370-635974

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : / /PKM-KT/XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dewi Nurlita
NIP : 19840828 201001 2 014
Pangkat / Golongan : Penata TK I – III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Karang Taliwang
Alamat : Puskesmas Karang Taliwang
Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang /Jasa Nomor : / /PKM-KT/XII/2021
tanggal Desember 2021, bersama ini memerintahkan :

Nama Perusahaan :
Nama Direktur :
Alamat :
Selanjutnya disebut penyedia barang.
Untuk mengirimkan barang kepada UPTD Puskesmas Karang Taliwang, Dinas Kesehatan Kota
Mataram, dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut :

HARGA TOTAL
SPESIFIKASI
NO. NAMA BARANG JUMLAH SATUAN SATUA HARGA
TEKNIS
N (RP) (RP)
Merk Accucheck
1 GLUCOSE STRIP 2.500 Box 4.500 12.375.000
Kemasan 50 Strip/Box
CHOLESTEROL Merk Benecheck
2 25 Box 277.200 7.623.000
STRIP 10 Test Strip
CHOLESTEROL Merk Autocheck
3 18 Box 217.200 4.300.560
STRIP 10 Test Strip
Merk Benecheck
4 URIC ACID STRIP 25 Box 186.300 5.123.250
25 Test Strip
Merk Autocheck
5 URIC ACID STRIP 25 Box 146.300 4.023.250
50 Test Strip

JUMLAH 0 0

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik - baiknya.

Mataram, Desember 2021

Kepala Puskesmas Karang Taliwang

dr. Dewi Nurlita

NIP. 19840828 201001 2 014