PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG TALIWANG
Jl. Ade Irma Suryani No. 60 Telp : 0370-635974

No BKU : T.A : 2021

Tanggal : KPA/PTK : Ka Pusk.Kr.Taliwang
Kode Rek : 1.02.0.00.0.00.02.5.1.02.02.01.0060 Program : Pemenuhan UKM dan UKP
Uraian : Belanja Tagihan Air Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

KWITANSI

TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Karang Taliwang

BANYAKNYA UANG : == Satu Juta Seratus Delapan Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus
Lima Puluh Rupiah ==

UNTUK PEMBAYARAN
: Belanja Rekening Air Puskesmas Karang Taliwang bulan Agustus
Tahun 2021, sesuai bukti terlampir

TERBILANG: Rp. 1.188.750,-

Mengetahui/Setuju Dibayar, Lunas dibayar, Mataram, 2021

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima uang,
Ka.Puskesmas Karang Taliwang, Puskesmas Karang Taliwang,

dr. Dewi Nurlita Yulianti Silviana _________________

NIP. 19840828 201001 2 014 NIP. 19810709 200604 2 024