INSTRUMEN PENILAIAN

LOMBA LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT

TAHUN 2021
==============================================
Nama desa / kelurahan :
Kecamatan :
Kab/kota :

No Indikator penilaian Skor Bobot Nilai Ket.

I LINGKUNGAN RUMAH
1. Jumlah yg mempunyai jamban keluarga. 30
a. 100 % = 100
b. 60 – 99 = 80
c. 60 – 79 = 60
d. < 60 = 40
2 Jumlah keluarga yang mempunyai :
a. Jendela / ventilasi
b. Lobang asap dapur
c. Lantai yg kering
d. Kandang ternak terpisah dari rumah
>3 = 100
2 = 80
1 = 40
3 Jumlah rumah yang memakai air bersih (tidak
berbau, tidak berasa, tidak berwarna)
a. 100 % = 100
b. 60 – 99 = 80
c. 60 – 79 = 60
d. < 60 = 40
4 Jumlah rata-rata rumah bebas ABJ
a. 100 % = 100
b. 60 – 99 = 80
c. 60 – 79 = 60
d. < 60 = 40
5 Jumlah KK yang mempunyai SPAL
a. 100 % = 100
b. 60 – 99 = 80
c. 60 – 79 = 60
d. < 60 = 40
6 Jumlah rrumah yang punya sarana pembuangan
sampah
a. 100 % = 100
b. 60 – 99 = 80
c. 60 – 79 = 60
d. < 60 = 40
7. Jumlah rata-rata keluarga yang memanfaatkan
halamannya untuk :
 Warung hidup
 Toga / apotik hidup
a. 100 % = 100
b. 60 – 99 = 80
c. 60 – 79 = 60
d. < 60 = 40
II. LINGKUNGAN HIDUP
1 Rata-rata keluarga yang melaksanakan ibadah 20
secara teratur
a. 100 % = 100
b. 60 – 99 = 80
c. 60 – 79 = 60
d. < 60 = 40
2. Adanya kelompok pengelola kebersihan
 Tempat pembuangan sampah disetiap rumah
 TPS
 Pengangkutan sampah ke TPA
a. > 3 kl / bl = 100
b. 2 kl / lbl = 80
c. 1 kl / bl = 60
3. Adanya pembiayaan swadaya masyarakat untuk
menjaga kebersihan lingkungan
a. Ada = 100
b. Tidak ada = 0
III. KELUARGA 10
1. Rata-rata keluarga yang mempunyai anak berusia
wajar
a. 100 % = 100
b. 60 – 99 = 80
c. 60 – 79 = 60
d. < 60 = 40
2 Rata-rata keluarga yang bisa baca tulis usia 6 bulan
keatas
a. 100 % = 100
b. 60 – 99 = 80
c. 60 – 79 = 60
d. < 60 = 40
3 Rata-rata keluarga yang melaksanakan olahraga
a. 100 % = 100
b. 60 – 99 = 80
c. 60 – 79 = 60
d. < 60 = 40
IV. KADER
1 Rata-rata jumlah kader yang melakukan kunjungan 15
rumah untuk konseling
a. 100 % = 100
b. 60 – 99 = 80
c. 60 – 79 = 60
d. < 60 = 40
2. Rata-rata penyuluhan konseling yang dilakukan
dalam pertemuan kelompok
a. 3 bln sekali = 80
b. 6 bln sekali = 60
 c. 12 bln sekali = 40
3 Rata-rata pertemuan kader dan petugas kesling
dalam 1 tahun
a. 3 x 1 th. = 80
b. 2 x 1 th. = 80
c. 1 x 1 th. = 60
4. Rata-rata keluarga yang melaksanakan olahraga
a. Ada = 100
b. Tidak ada = 0
V. SARANA / PETUGAS KESEHATAN – KB 15
1 Jumlah Posyandu yang ada dibanding jumlah balita
yang ada
a. > 80 org = 100
b. 60 – 80 org = 80
c. 40 – 59 org = 60
d. < 40 org = 40
2 Adanya petugas sampah/kesling/kader PHBS
a. Ada = 100
b. Tidak ada = 0
3 Adanya Sub PPKBD/Kader KB
a. Ada = 100
b. Tidak ada = 0
NILAI TOTAL 100
Catatan : Diisi antara 0 ( terburuk ) sampai 10 ( terbaik )