FORMAT PENILAIAN KAMPUNG SEHAT

Nama Kampung (Dusun) : .......................................................................................................................................................................

Desa : .......................................................................................................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................................................................................................
Jumlah Penduduk : .......................................................................................................................................................................
Jumlah KK : .......................................................................................................................................................................
Tgl penilaian : .......................................................................................................................................................................

KOMPONEN YANG DINILAI

NO KRITERIA JUMLAH % NILAI

1 Kelembagaan a. Ada SK (keterlibatan dalam Pokja Desa Siaga)

Desa Siaga b. Ada rencana kerja
c. Ada bukti-bukti kegiatan
d. Ada dukungan dana dari pemerintah, swasta, dan sumber lain
2 Ketersedian sarana a. Jumlah Rumah
sanitasi dasar b. Jumlah Rumah dgn Jamban Sehat Permanen (Ada kloset & pembuangan tertutup)
c. Jumlah Jamban Umum Sehat Permanen (Ada kloset & pembuangan tertutup)
d. Jumlah Rumah dgn Sarana Air Bersih terlindung
e. Jumlah Jamban Umum dgn Sarana Air Bersih terlindung
f. Jumlah Rumah dgn pembuangan limbah cair tertutup
g. Jumlah Rumah yang melakukan pemilahan sampah
h. Ada Pengelolaan Sampah (Bank Sampah)
3 Kejadian penyakit a. Jumlah Posyandu (sebutkan Strata)
dan upaya kesehatan b. Jumlah Posyandu Lansia
c. Cakupan imunisasi
d. Jumlah kematian bayi
e. Jumlah kematian ibu
f. Jumlah penderita TB Paru
g. Jumlah penderita HIV
h. Jumlah penderita DBD
i. Jumlah penderita Diare
j. Jumlah penderita Rawan Gizi
k. Ada kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk
l. Ada gerakan olahraga rutin
m. Ada gerakan anti rokok, alkohol, dan narkoba
n. Ada kepatuhan masyarakat utk tidak merokok di tempat umum
4 Inovasi (sebagai upaya a. Ada SK
pemberdayaan kampung) b. Ada rencana kerja
c. Ada bukti-bukti kegiatan
d. Ada dukungan dana dari pemerintah, swasta, dan sumber lain

JUMLAH -
KETERANGAN

Nilai : 0 - 50 - 100 1
2
3
4
Cakupan sehat/baik sampai dg 50% = 0 5
Cakupan sehat/baik sampai dg 75% = 50 6
Cakupan sehat/baik sampai dg 100% = 100 7
8
9
10
11
12
pratama - madya = 0, purnama = 50, mandiri = 100 13
tdk ada = 0, ada tp tdk berjalan = 50, ada & berjalan = 100 14
15
ada = 0, tdk ada = 100 16
ada = 0, tdk ada = 100 17
ada = 0, tdk ada = 100 18
ada = 0, tdk ada = 100 19
ada = 0, tdk ada = 100 20
ada = 0, tdk ada = 100 21
ada = 0, tdk ada = 100 22
tdk ada = 0, ada tp tdk berjalan = 50, ada & berjalan = 100 23
tdk ada = 0, ada tp tdk berjalan = 50, ada & berjalan = 100 24
tdk ada = 0, ada tp tdk berjalan = 50, ada & berjalan = 100 25
tdk ada = 0, ada tp tdk berjalan = 50, ada & berjalan = 100 26
27
28
29
30

Skor = Jumlah nilai total dibagi 30

 FORMAT PENILAIAN KAMPUNG SEHAT

Nama KK : .......................................................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................................................
RT/RW : .......................................................................................................................................................................
Dusun : .......................................................................................................................................................................
Desa : .......................................................................................................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................................................................................................
Tgl penilaian : .......................................................................................................................................................................

KOMPONEN YANG
NO DINILAI KRITERIA BOBOT NILAI SCORE

A KOMPONEN RUMAH 31
1 langit-langit a. Tidak ada 31 -
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 31 1
c. Ada, bersih, dan tidak rawan kecelakaan 31 2 62
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang, dll) 31 1
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yg tidak 31 2
diplester/papan yg tidak kedap air.
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata yg diplester) papan kedap air 31 3 93
3 Lantai a. Tanah 31 -
b. Papan/anyaman bambu dekat dgn tanah/plesteran yg retak dan berdebu 31 1
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 31 2 62
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 31 -
b. Ada 31 1 31
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 31 -
b. Ada 31 1 31
6 Ventilasi a. Tidak ada 31 -
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas lantai 31 1
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas lantai 31 2 62
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 31 -
b. Ada, lubang asap dapur <10% dari luas lantai dapur 31 1
c. Ada, lubang asap dapur >10% dari luas lantai dapur 31 2 62
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan utk membaca 31 -
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas utk membaca dgn normal 31 1
c. Terang dan tdk silau sehingga dapat dipergunakan utk membaca dgn normal 31 2 62

B SARANA SANITASI DI RUMAH 25

1 Sarana air bersih a. Tidak ada 25 -
(SGL/SPT/PP/KU/PAH) b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 25 1
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 25 2
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 25 3
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 25 4 100
2 Jamban (Sarana a. Tidak ada 25 -
pembuangan kotoran) b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam 25 1
c. Ada, bukan leher angsa ada ditutup (leher angsa), disalurkan ke sungai/kolam 25 2
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank 25 3
e. Ada, leher angsa, septic tank 25 4 100
3 Sarana pembuangan a. Tidak ada, sehingga tidak tergenang tidak teratur di halaman rumah 25 -
air limbah b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dgn sumber air <10m) 25 1
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 25 2
d. Ada, diresapkan dan tdk mencemari sumber air (jarak dgn sumber air >10m) 25 3
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) utk diolah lebih lanjut 25 4 100
4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 25 -
sampah (tempat sampah) b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 25 1
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 25 2
d. Ada, kedap air dan bertutup 25 3 75
5 Sarana Cuci Tangan a. Tidak ada 25 -
 b. Ada 25 1 25

C PERILAKU PENGHUNI RUMAH 44

1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 44 -
kamar tidur b. Kadang-kadang 44 1
c. Setiap hari dibuka 44 2 88
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 44 -
ruang keluarga b. Kadang-kadang 44 1
c. Setiap hari dibuka 44 2 88
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah dibuka 44 -
dan halaman b. Kadang-kadang 44 1
c. Setiap hari dibuka 44 2 88
4 Membuang tinja bayi dan a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan 44 -
balita ke jamban b. Kadang-kadang ke jamban 44 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 44 2 88
5 Mengelola sampah a. Membuang sampah ke sungai/kebun/kolam/sembarangan 44 -
b. Membuang sampah pada tempatnya tetapi tidak dipilah 44 1
c. Membuang sampah pada tempatnya dan dipilah 44 2 88
6 Cuci Tangan Pakai a. Tidak pernah 44 -
Sabun (CTPS) b. Kadang-kadang 44 1
c. Selalu CTPS setiap selesai melakukan aktivitas 44 2 88
7 Memakai masker a. Tidak pernah 44 -
b. Kadang-kadang 44 1
c. Selalu memakai masker jika melakukan aktivitas di luar rumah 44 2 88
8 Kebiasaan merokok a. 44 -
b. 44 1
c. 44 2 88

JUMLAH 100 1,569

Penilaian terhadap aktivitas di lingkungan (Sesuai SKPD terkait)

Kegiatan keagamaan : Pengajian, dll

Lingkungan hidup : Bank sampah, pelestarian lingkungan, dll
Pertanian : Kelompok tani/ternak, dll
Sosial : Posyandu, Posbindu Lansia, Pos UKK, Kampung KB, Kampung Proklim, dll
Koperasi : Koperasi, dll
UMKM : PIRT, dll
dll : ..................
Perlu disesuaikan STBM (JSP, JSSP, OD)

Tambahan
sdh diganti redaksi

Tambahan

Tambahan

Belum

Nilai maksimal (Rumah Sehat)