UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA

TERAKREDITAS BAN-PT
Sekretariat : JL. Untad I. Kelurahan Tondo Kec. Mantikulore – Palu , Sulawesi Tengah
Telp. (0451) 4016803 | Website : www.stikeswnpalu.ac.id | Email : stikeswitara@ymail.com

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN KOLOSTOMI

Nama :
No. Mhs :

N ASPEK YANG DINILAI NILAI

O 0 1 2

A TAHAP PRAINTERAKSI
1 Melakukan verifikasi order yang ada untuk
pelaksanaan perawatan kolostomi
2 Lakukan kebersihan tangan
3 Persiapan Alat:
 Korentang dalam tempatnya
 Kolostomi bag
 Air bersih, air biasanya, air sabun biasa
 Kasa
 Pinset anatomi 1
 Bengkok
 Kom
 Stoma gate
 Gunting
 Kantong sampah plastik
 Perlak
 Handscon
 Sampiran
B TAHAP ORIENTASI
1 Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2 Memperkenalkan nama perawat
3 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan pada anak/keluarga
Melakukan kontrak (topik, waktu dan tempat)
C TAHAP KERJA
1 Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya
 sebelum memulai tindakan
2 Berikan privacy pada klien
3 Atur posisi yang nyaman bagi pasien
4 Atur pencahayaan yang cukup
5 Ciptakan suasana ruangan yang nyaman dan
menyenangkan
6 Mencuci tangan 6 langkah dengan sabun/disinfektan
pada air mengalir dan keringkan dengan handuk
7 Pasang perlak dan alasanya
8 Dekatkan kantong sampah plastik
9 Buka kantong kolostomi dengan memakai pingset
kearah bawah agar kantong dapat dibuka dengan mudah,
kemudian memasukkan kantong tersebut kedalam
kantong sampah plastik
10 Setelah itu air bersih, tuangkan kedalam kom yang telah
bersi kasa
11 Letakkan bengkok kedekat pasien
12 Pasang handscoon kiri dan kanan
13 Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan kasah yang
telah dibasahi dengan air sampai bersih, sambil
mengobservasi stoma dan kulit sekitar stoma (perubahan
warna, benjolan, kulit, iritasi atau keluahan lainya)
14 Tutup stoma sementara dengan kasa yang telah dibasahi
dengan air bersih kemudian diperas agar tidak terlalu
basah
15 Lepaskan handscoon
16 Ukur stoma dengan stoam gate bila ada, sebelumnya
buka kasa penutup stoma. Kemudian ukuran kantong
stoma baru, beri tanda dengan melebihkan ukuran 0,2-
0,5 cm gunting 4-8 bagian agar lebih mudah membentuk
lingkaran
17 Tempelkan kantung kolostomi terpasang, kemudian
rapikan pasien dan kaji respon pasien
18 Bereskan alat-alat setelah itu cuci tangan
D TAHAP TERMINASI
1 Evaluasi respon anak
2 Simpulkan hasil kegiatan
3 Berikan pujian
4 Lakukan kontrak kegiatan selanjutnya
5 Mengakhiri kegiatan dan memberi salam
 E TAHAP DOKUMENTASI
1 Melakukan dokumentasi tindakan dan hasil pada catatan
perawat
TOTAL NILAI

Keterangan :
0 : Dibantu Sepenuhnya
1 : Dibantu Sebagian
2 : Dilakukan Dengan Sempurna
Nilai Batas Lulus ≥ 75%

Penilaian :
Jumlah Nilai Yang Didapat
Kolostomi: x 100%
Jumlah Score Tertinggi

No Nilai Absolut Angka Mutu Huruf Mutu

1 86-100 4,00 A
2 82-85 3,75 A-
3 78-81 3,50 B+
4 74-77 3,00 B
5 70-73 2,75 B-
6 66-69 2,50 C+
7 62-65 2,00 C
8 58-61 1,50 C-
9 54-57 1,00 D
10 0-53 0,00 E

Palu,.................................2023

Penguji

(…………………………..)