Universitas Widya Nusantara

Terakreditas BAN-PT
Sekretariat : JL. Untad I. Kelurahan Tondo Kec. Mantikulore – Palu , Sulawesi Tengah
Telp. (0451) 4016803

PENILAIAN PENGAMBILAN SAMPEL DARAH VENA

Nama Mahasiswa :
Nim :
SKOR
No KEGIATAN
0 1 2
1 PRA INTERAKSI
Persiapan alat :
1. Spuit dan jarum steril sesuai dengan
kebutuhan
2. Alkohol swab
3. Perlak/ pengalas
4. Pengikat / pembendung / tourniquet
5. Plester/ band aid
6. Gunting
7. Bengkok
8. Sarung tanggan bersih
9. Botol / tabung specimen
10. surat permintaan darah
11. Stiker nama pasien
Persiapan pasien:
1. Perawat memperkenalkan diri
2. Identifikasi pasien
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
Persiapan ruangan:
1. Jaga privasi pasien
2. Atur pencahayaan ruangan
Jumah Score
2 TAHAP KERJA
1. Mencuci tangan 6 langkah
2. Menyiapkan alat yang dibutuhkan
disamping pasien
3. Menggunakan sarung tangan
4. Menentukan lokasi suntikan
5. Meletakkan perlak kecil di bawah lengan yang
akan di lakukan pengambilan darah
6. Melakukan pembendungan dengan tourniquet
 SKOR
No KEGIATAN
0 1 2
7. Menyarankan pasien mengepalkan tangan/
menggenggam erat sampai vena distensi &
tampak jelas
8. Mendesinfeksi lokasi suntikan dengan alkohol
swab dari titik tengah kearah luar dengan
diameter 5 – 10 cm, tunggu sampai kering.
9. Melakukan penekanan kulit dibawah titik yang
akan ditusuk dengan tangan yang tidak
dominant agar vena tidak bergerak
10. Menusukkan jarum pada lokasi tusukan dengan
dengan posisi lubang jarum menghadap keatas
11. Melakukan penghisapan darah sesuai
kebutuhan
12. Meminta pasien untuk melepaskan genggaman
dan membuka pengikat (tourniquet )
13. Menekan bekas lokasi tusukan jarum dan
memasang plester pada bekas suntikan
14. Kemudian masukkan darah dalam botol/
tabung specimen dengan melepas jarum dari
spuitnya, lalu botol/ tabung diputar – putar
(bukan dikocok )
15. Memasang stiker nama pasien pada botol/
tabung sampling darah
16. Membuang alat – alat yang terkontaminasi
kedalam tempatnya.
17. Membereskan alat-alat
18. Melepas sarung tangan
19. Mencuci tangan 6 langkah
Jumah Score
3 TAHAP TERMINASI
1. Berikan kesempatan kepada pasien untuk
mengekpresikan perasaan
2. Berikan fedback yang baik dan pujian atas
kerjasama pasien
3. Kontrak waktu selanjutnya
4. berpamitan
5. Dokumentasi
Jumah Score
Total Score = + + =
* Keterangan : * Nilai Batas Lulus ≥ 75%
0 : Dibantu Sepenuhnya
1 : Dibantu Sebagian
2 : Dilakukan Dengan Sempurna
Penilaian :
Jumlah Nilai Yang Didapat
Nilai : x 100%
Jumlah Score Tertinggi

No Nilai Absolut Angka Mutu Huruf Mutu

1 86-100 4,00 A
2 82-85 3,75 A-
3 78-81 3,50 B+
4 74-77 3,00 B
5 70-73 2,75 B-
6 66-69 2,50 C+
7 62-65 2,00 C
8 58-61 1,50 C-
9 54-57 1,00 D
10 0-53 0,00 E

Palu, / / 2023
Penguji