FORM PENILAIAN KANOPI TRAINING CENTER DAN NURSING HOME

NAMA PHC Tgl Magang PHC

Tanggal Training CG CG
Angkatan BS √ BS √

NO ASPEK YANG DINILAI TC TGL SKALA RATA KNH TGL SKALA RATA
PENILAIAN RATA PENILAIAN RATA
A. ATTITUDE
1 Kasih(Peduli ) 60 70 80 60 70 80
2 Disiplin 60 70 80 60 70 80
3 Inisiatif 60 70 80 60 70 80
4 Kesopanan 60 70 80 60 70 80
5 Keramahan 60 70 80 60 70 80
6 Kejujuran 60 70 80 60 70 80
7 Ketelitian 60 70 80 60 70 80
8 Kecepan kerja 60 70 80 60 70 80
9 Kebersihan 60 70 80 60 70 80
10 Kerja team 60 70 80 60 70 80
11 Kerapihan 60 70 80 60 70 80
12 Tanggung jawab 60 70 80 60 70 80
13 Komunikasi 60 70 80 60 70 80
B. KOMPETENSI PELAYANAN
1 Observasi TTV
a. Nadi 60 70 80 60 70 80
b. Pernafasan 60 70 80 60 70 80
c. Suhu 60 70 80 60 70 80
2 Perawatan tali pusat 60 70 80 60 70 80
3 Inhalasi / nebulizer 60 70 80 60 70 80
4 Pemakaian stroler 60 70 80 60 70 80
5 Mengolah / menyiapkan 60 70 80 60 70 80
bubur susu & bubur tim
6 Cara membuat susu 60 70 80 60 70 80
7 Membersihkan dan 60 70 80 60 70 80
sterilkan dot dan alat
makan
8 Mencuci dan menyetrika 60 70 80 60 70 80
pakaian dan alat tenun
9 Personal hygiene
a. Memandikan & 60 70 80 60 70 80
menyiapkan alat mandi
b. Mengganti popok / 60 70 80 60 70 80
pampers
c. Perawatan gigi dan kuku 60 70 80 60 70 80
10 Mengajar anak toilet 60 70 80 60 70 80
training
11 Personal lingkungan
a. Membersihkan tempat 60 70 80 60 70 80
tidur bayi
b. Membersihkan kamar 60 70 80 60 70 80
bayi / anak
c. Membersihkan kamar 60 70 80 60 70 80
mandi
d. Membersihkan mainan 60 70 80 60 70 80
anak
12 Menemani anak main 60 70 80 60 70 80
C. INISIATIF KOMUNIKASI
1 Mengucapkan salam dan 60 70 80 60 70 80
memberi ajaran memakai
lingkungan
2 Menyampaikan ke PJ bila 60 70 80 60 70 80
ada problem dengan bayi /
ada dari lingkungan
Catatan dari pembimbing KNH
Kelebihan :

Kekurangan :

Catatan :

Training Center :
ATTITUDE TC
JUMLAH KESELURUHAN NILAI : …..
NILAI RATA-RATA = Jumlah keseluruhan nilai dibagi 13 = …..

TEORI DAN PRAKTEK KOMPETENSI PELAYANAN

JUMLAH KESELURUHAN NILAI : …..
NILAI RATA-RATA = Jumlah keseluruhan nilai dibagi 19 = …..

Nilai : 80 (Memuaskan) 70 – 79 (Baik) 60-69 (Cukup)

Kesimpulan TC :

………….., ………………………. Jakarta,……….

Mengetahui,

Mitra Magang K. Nursing Home Training Center

(…………………..) (………………………………..) (……………………………)