FORMULIR

PENGIRIMAN LIMBAH MEDIS

PUSKESMAS : Dilang Puti

TANGGAL :

Nama Tanda tangan

Penanggung Jawab

Nama Tanda tangan

Petugas pengangkutan Limbah

Nama Tanda tangan

Petugas Penanganan Limbah

NO JENIS LIMBAH LOKASI / SUMBER VOLUME / BERAT KETERANGAN

1. - Limbah Infeksius - Poli umum
- poli Kia
- Poli Kb
- Poli Gigi
- UGD
- Ruang Bersalin
- Imunisasi
- Laboratorium

Sendawar,

Petugas penerima

......................................................