PELAYANAN ANEMIA

No.Dokumen : 012/DT/KIA/PKM.GBS/I/2019

DAFTAR No. Revisi : 00

TILIK
Tanggal Terbit : 18/1/2019
Halaman : 1/1

Ruangan :…………………………………………………………………......

Nama Petugas :……………………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

Dilaksanakan
Uraian Tugas
Ya Tidak
1. Apakah petugas menanyakan identitas pasien
beradasarkan Form kartu ibu Status ibu, Rekam Medic dan
Askeb
2. Apakah petugas menanyakan riwayat haid dan kontrasepsi
ibu: Tanggal awal dan akhir haid normal terakhir dan
Penggunaan kontrasepsi sebelumnya
3. Apakah petugas menanyakan riwayat kehamilan sekarang:
Keluhan yang dirasakan, Penyakit yang diderita dan
Riwayat Kesehatan Keluarga
4. Apakah petugas menanyakan informasi tentang kebiasaan
sehari-hari ibu, keluhan dan gaya hidupnya
5. Apakah petugas menanyakan riwayat obstetrik ibu:
Komplikasi selama kehamilan, kelahiran dan masa nifas
sebelumnya.
6. Apakah petugas menanyakan informasi tentang riwayat
medis ibu: Penyakit kronis, Pengobatan di RS atau
pembedahan sebelumnya, Pengobatan saat ini dan riwayat
kehamilan sekarang dan Tanggal imunisasi TT terakhir

Tingkat Kepatuhan = 𝑥 100

Petugas Pelaksana,

( )

1|1