RM 14

RUMAH SAKIT IBU Nama Lengkap : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . DPJP: ..................................................................

DAN ANAK PPJP :
MUKTI HUSADA ...
Jl Kabupaten 68
KONSULAN: ........................................................
Pamekasan kode pos Tgl Lahir : . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . L / P ALERGI : ..................................Reaksi...................
( 6 9 3 1 6 ) HP 082337919788 TB : ............ BB: ...............
Email husada.mukti@gmail.com
No.RM :
HARI PERAWATAN/POST OP: .........../..................
PEMBAYARAN: PRIBADI/ASURANSI.....................
FORM TIMBANG TERIMA ANTAR SHIFT TGL: ...........................................
Dx: Tindakan:
DINAS PAGI (Perawat:............ Paraf:.....................) DINAS SORE (Perawat:............ Paraf:.....................) DINAS MALAM (Perawat:............ Paraf:..................)

S
1. TTV: TD: dbn/........... N: dbn/........ S:dbn/........ 1. TTV: TD: dbn/........... N: dbn/........ S:dbn/........ RR:dbn/..... 1. TTV: TD: dbn/........... N: dbn/........ S:dbn/........ RR:dbn/.....
RR:dbn/... 2. Skala nyeri: 2. Skala nyeri:
2. Skala nyeri: 3. Folley kateter: No:.... Ballon:.....cc hari ke:.... Bak:.......... 3. Folley kateter: No:.... Ballon:.....cc hari ke:.... Bak:..........
O 3. Folley kateter: No:.... Ballon:.....cc hari ke:.... Bak:.......... 4. Kondisi luka:Rembesan: tidak / ada.......cm/, tanda: (+/-) 4. Kondisi luka:Rembesan: tidak / ada.......cm/, tanda: (+/-)
4. Kondisi luka:Rembesan: tidak / ada.......cm/, tanda: (+/- 5. BAB:.....kali / cair/ lembek/ banyak/ sedikit 5. BAB:.....kali / cair/ lembek/ banyak/ sedikit
) 6. BC: ..........................................................................................
5. BAB:.....kali / cair/ lembek/ banyak/ sedikit
A
Infus: Infus: ................................................................................. Infus: .................................................................................
................................................................................. pump: ................................................................................ pump: ................................................................................
pump: pmx penunjang: ................................................................ pmx penunjang: ................................................................
................................................................................ O2: .......lpm masker/nasal/tidak O2: .......lpm masker/nasal/tidak
pmx penunjang: Diet : TKTP/DM/BB/RG/RL/kalori......... Susu:............... Diet : TKTP/DM/BB/RG/RL/kalori......... Susu:...............
................................................................ Transfusi:+/- PRC/WB/ TC/Albumin/PREMED............. Transfusi:+/- PRC/WB/ TC/Albumin/PREMED.............
P O2: .......lpm masker/nasal/tidak Skrining: +/- Skrining: +/-
Diet : TKTP/DM/BB/RG/RL/kalori......... BT: ........... kali, terasa/ rembesan/tidak BT: ........... kali, terasa/ rembesan/tidak
Susu:...............
Transfusi:+/- PRC/WB/
TC/Albumin/PREMED.............
Skrining: +/-

AB skintes: +/-: ................................................................................................................... Obat tambahan/stop: .........................................................................................................

Tx lain : ............................................................................................................................... .............................................................................................................................................
Obat

............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................
Note
 PETUNJUK TEKNIS
MENGGUNAKAN FORM TIMBANG TERIMA ANTAR SHIFT RAWAT INAP

Tujuan Umum:
Timbang terima terlaksana dengan tepat dan cermat, serta terstruktur sesuai dengan pola komunikasi efektif,
SOAP.

Tujuan Khusus:
1. Waktu timbang terima lebih efisien
2. Kondisi pasien terpantau secara akurat
3. Perawat lebih memahami kondisi pasien
4. Program: Pemeriksaan penunjang / operasi / terapi terlaksana dan terpantau tepat
5. Meningkatkan Mutu Pelayanan Keperawatan

Tehnik Pengisian:
Untuk kalimat atau kata : coret yang tidak perlu / tidak terjadi/ tidak dilakukan (dg.satu kali coretan)
Untuk .......... pada kolom form timbang terima: tulis tanggal bulan dan tahun timbang terima
Untuk ......... pada “O dan P” : isi dengan angka atau jumlah
Khusus Pengisian ......pada : RC (Reaksi Cahaya) diisi: +./+; atau - / -
Untuk pada kolom Masalah Keperawatan dan Terapi : beri tanda X tepat antar sudut,
contoh: sesuai opsi pilihan

Untuk pada kolom Infus / Tranfusi: Tuliskan jumlah /24 jam contoh: RL PZ 2 1

Penulisan sesuai urutan:

1. Pada kolom Identitas pasien : tempelkan stiker identitas
2. Alergi: Coret yang tidak perlu
3. Program: tanda X pada yang dipilih, Untuk Operasi, tuliskan juga tanggal dan jam nya
4. Untuk anestesi G = General Anestesi , R = Regional Anestesi, L= Lokal anestesi coret yang tidak perlu
5. Tuliskan Tanggal, bulan dan tahun timbang terima dilakukan
6. Tiliskan Diagnosa dg. Singkat, dan DPJP nya. Dan beri tanda X pada dr. Konsultannya.
7. Masalah keperawatan jelas, untuk nyeri tuliskan skor nyerinya
8. Terapi jelas
9. Kolom S = Subyektif : tuliskan keluhan pasien yang paling signifikan