Nama : (L/P)*

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Tanggal Lahir :

MUKTI HUSADA
Jl. Kabupaten no. 68, Tlp 082337919788
Umur :
PAMEKASAN 69371 LRM. 4
Email: husada.mukti@gmail.com
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP No. RM :
(Diisi maksimal 1 x 24 jam sejak pasien masuk Rawat
Inap)

I. Anamnesis
Pengkajian : Tanggal ………………………………………………jam………………………………..
1. Keluhan Utama : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
2. Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
3. Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
4. Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………….
5. Riwayat Penggunaan Obat : …………………………………………………………………………..
6. Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………….
7. Status Psikososioekonomi : Pendidikan : ………………………….. Agama : …………….
Pekerjaan : …………………………. Suku / Bangsa : ……………
II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda Vital : TD …………mm Hg GCS : ……………
Nadi ………x/menit Pernapasan :……………..x/menit
Skala Nyeri………… Suhu : …………0C
4. Status Gizi : Overweigth Baik Kurang
5. Resiko Jatuh : Tinggi Sedang Rendah
6. Pemeriksaan : status generalis dan status lokalis (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
III. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, dll)
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
IV. Diagnosis Kerja
V. Diagnosis Banding
VI. Penatalaksanaan / Perencanaan Pelayanan :
(terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjuta, edukasi, dsb)
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

Diisi Oleh Dokter Yang Melakukan Asesmen Medis Tanda Tangan Dokter
Tanggal :

Jam : Nama :
*) Coret yang tidak perlu