RM 08f K

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Nama Lengkap :……… …………............L / P

MUKTI HUSADA Tgl Lahir :...........................................................

Jl Kabupaten 68 Pamekasan kode pos

No RM :
( 6 9 3 1 6 ) HP 082337919788

Email husada.mukti@gmail.com

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED TO CONSENT)

Diisi oleh Dokter

NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
1. Diagnosis
(diagnosis kerja,
diagnosis banding)

2. Dasar diagnosis

3. Tindakan Kedokteran

4. Indikasi Tindakan

5. Tata Cara

6. Tujuan

7. Risiko / Komplikasi yang

mungkin

8. Prognosis

9. Alternatif dan Risikonya

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan Tanda
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. tangan dr. /
Tanggal : .......................................... Jam : ...................................... Spesialis

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri Tanda
tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. tangan
Tanggal :............................................. Jam : .................................. Pasien/Wali
 RM 08f K

RSIA Perdana Medica Surabaya Nama Lengkap :……… …………............L / P

Jl. Kutisari No. 6 Surabaya
Tgl Lahir :...........................................................
Telp. (031) 8498311
Fax. (031) 8411140 No RM :
Email: rsiaperdanamedica@gmail.com

Diisi oleh Pasien / Wali

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ...................................................................................., umur ...............
tahun, (laki-laki / perempuan*), alamat..............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan …………………
.........................................................
................................................................................................... terhadap saya / ...................................................saya*)
bernama ................................................................................................, umur................tahun, (laki-laki / perempuan*),
alamat ...............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Surabaya, tgl........................................... pukul .................

Saksi:

Keperawatan Keluarga Dokter Pasien / Wali**)

....................................... ...................................... ..................................... .....................................

.

*) Coret yang tidak perlu

**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk
 RM 08f K

menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.