APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : KLINIK AVIVA

2. Nama Pimpinan Faskes : Bd. Hj. Veni Maryati
3. Tipe Praktek :
Perorangan V Klinik Puskesmas

Faskes TNI Faskes POLRI Lainnya

4. Nomor Ijin Praktek : 445.5/4198/Klinik/Yankes/307/XI/2011

5. Alamat Praktek
a. Jalan dan Nomor : Jln. Raya Banten Lama KM 05 Kp. Sukabela
b. Kelurahan : Kasemen
c. Kecamatan : Kasemen
d. Kota : Serang
e. Provinsi : Banten
f. Kode Pos : 42191
6. Alamat Email :
7. Telepon : (0254) 224438 Hp. 085966384419 – 087771372393
8. NPWP : 89.783.424.8-401.000

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. dr. Wiwit Puji Arini No. SIP : 446.1/4199/Yankes/dr/308/X/2011

2.dr. Susantina Yulianti No. STR. 32.2.1.100.1.10.112000
2. Nama Dokter Gigi Jejaring dengan Klinik Amal Sehat No : 01/Klinik/V/2014
3. Nama Dokter Pengganti 1. Lukman Hakim No. STR. 32.2.1.100.1.10.112743
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat 2 (dua) orang 2. Asisten Apoteker 1 (satu) orang
3. Bidan 3 (tiga) orang
5. Tenaga Administrasi 1 (satu) orang
6. Organisasi / Asosiasi yang diikuti :
1. ASKLIN Provinsi Banten
 III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : 24 Jam untuk UGD dan Persalinan
11 Jam untuk Pelayanan Umum
Pagi jam 08 – 14 WIB, Sore/Malam jam 15 – 21 WIB
2. Jumlah rata – rata Pasien Umum yang dilayani perhari : 20 – 30 orang
3. Pelayanan Obat :

V Dispensing, Izin Dinkes Nomor 449.A/145/07/PKP/2009 (terlampir)

Jejaring, Apotek ………………………… Nomor Kontrak…………………….. (terlampir)

Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor …………………………………………(terlampir)

4. Laboratorium :

V Jejaring, Laboratorium Prolab

Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor …………………………………………(terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………............
6. Penghargaan yang diterima :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan, Saya menjamin bahwa
semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada bagian lampiran adalah benar.
Dan saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait
untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan
ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.

Serang, 26 Mei 2014

Materai
6000

Bd. Hj. Veni Maryati

 Formulir 1 : Faskes Tk. Pertama

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Veni Maryati
Jabatan : Pimpinan Faskes
Nama PPK Tk. I : KLINIK AVIVA
Jenis : Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan
Waktu Pelayanan : 6 hari / Minggu, 12 jam / hari untuk Pelayanan Umum
24 jam untuk Pelayanan UGD dan Persalinan
Alamat : Jl. Raya Banten Lama KM 05 Kp. Sukabela Rt 03 Rw 01
Kelurahan/Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten
Kode Pos 42191
Kondisi saat ini :
PENGALAMAN
STATUS KERJASAMA MENGGUNAKAN SISTEM
PEMBAYARAN KAPITASI

PT Askes Jamsostek Jamkesmas Asuransi Sudah Belum

Lain

Menyatakan bersedia menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta mematuhi ketentuan program
terkait Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 26 Mei 2014

Yang Membuat Pernyataan

Bd. Hj. Veni Maryati

 LAMPIRAN DAFTAR KETENAGAAN

No NAMA PROFESI JABATAN KETERANGAN

1 dr. Wiwit Puji Arini Dokter Penanggung Jawab Praktek Sore
Klinik Jam 15.00 – 21.00 WIB

2 dr. Susantina Yulianti Dokter Dokter Pelaksana Praktek Pagi

Harian Jam 08.00 – 14.00 WIB

3 dr. Lukman Hakim Dokter Dokter Pengganti

4 Bd. Hj. Veni Maryati Bidan Pimpinan Faskes

5 Bd. Julpah Bidan

6 Bd. Tika Mulyawati Bidan

7 Nuning Perawat

8 Oka Wijaya Putra Perawat

9 Suprihartiwi Asisten
Apoteker
9 Ristayani Administrasi
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….………………..…….……………………………………...
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………..…………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………………..…………..
No. STR : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan bersedia menjadi Dokter Penanggung Jawab sekaligus Dokter Pelaksana Harian pada
KLINIK AVIVA yang beralamat:
Jl. Raya Banten Lama KM 05 Kp. Sukabela Rt 03 Rw 01 Kelurahan/Kecamatan Kasemen Kota
Serang Provinsi Banten Kode Pos 42191
Dengan Jadwal Praktek Sore jam 15.00 – 21.00 WIB setiap hari kerja kecuali hari Libur.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, ……………………………………. 2014

Yang Membuat Pernyataan

………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….………………..…….……………………………………...
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………..…………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………………..…………..
No. STR : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan bersedia menjadi Dokter Pelaksana Harian pada KLINIK AVIVA yang beralamat:
Jl. Raya Banten Lama KM 05 Kp. Sukabela Rt 03 Rw 01 Kelurahan/Kecamatan Kasemen Kota
Serang Provinsi Banten Kode Pos 42191
Dengan Jadwal Praktek Pagi jam 08.00 – 14.00 WIB setiap hari kerja kecuali hari Libur.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, ……………………………………. 2014

Yang Membuat Pernyataan

………………………………………………….