PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP MENES
Alamat: Jl. Perintis Kemerdekaan Telp. (0253) 501009 Menes – Pandeglang 42262

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ -PKM.MNS/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Asep Saefullah, SST, SKM

NIP : 19760101 200312 1 016
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kasubag TU UPT Puskesmas Menes

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Ayu Roihanah, A.Pt
NIP : 19930717 201922 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Unit Kerja : UPT Puskesmas Menes

Sesuai Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS)

a. Nama : BUPATI PANDEGLANG

b. Nomor SK CPNS : 821.2/KEP.161-BKD/2019
c. Tanggal SK CPNS : 27 Februari 2019

d. TMT SK CPNS : 1 Februari 2019

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak 11 Maret 2019.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui Pandeglang, 11 Maret 2019

Kepala Dinas Kesehatan An. Yang Membuat Pernyataan
Kasubag Tata Usaha

Hj. Raden Dewi Setiani, Amd. Keb. S.Sos H. Asep Saefullah, SST, SKM
Pembina Tk. I / IV b NIP. 19760101 200312 1 016
NIP. 19680917 199103 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS DTP MENES
Alamat: Jl. Perintis Kemerdekaan Telp. (0253) 501009 Menes – Pandeglang 42262

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ -PKM.MNS/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Asep Saefullah, SST, SKM

NIP : 19760101 200312 1 016
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kasubag TU UPT Puskesmas Menes

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Agi Ristiagi Nugraha
NIP : 19901031 201902 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Unit Kerja : UPT Puskesmas Menes

Sesuai Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS)

a. Nama : BUPATI PANDEGLANG

b. Nomor SK CPNS : 821.2/KEP.204-BKD/2019
c. Tanggal SK CPNS : 27 Februari 2019

d. TMT SK CPNS : 1 Februari 2019

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak 11 Maret 2019.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui Pandeglang, 11 Maret 2019

Kepala Dinas Kesehatan An. Yang Membuat Pernyataan
Kasubag Tata Usaha

Hj. Raden Dewi Setiani, Amd. Keb. S.Sos H. Asep Saefullah, SST, SKM
Pembina Tk. I / IV b NIP. 19760101 200312 1 016
NIP. 19680917 199103 2 004