Anda di halaman 1dari 15

SOP PEMERIKSAAN FISIK PADA KEPALA

PENILAIAN
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Tgl......... Tgl......... Tgl.........
0 1 2 0 1 2 0 1 2
A. RESPONSI
1. Hal-hal yang ditanyakan pada pasien
terkait riwayat kesehatan
2. Tujuan pemeriksaan fisik pada kepala
3. Menyebutkan tehnik pemeriksaan 30
fisik pada kepala secara sistematis
4. Menjelaskan standar normal hasil
pemeriksaan kepala
5. Menjelaskan macam-macam hasil
abnormal pada kelainan pada kepala
B. PERSIAPAN ALAT
1. Stetoskop
10
2. Buku catatan
3. Bolpoin

C. PELAKSANAAN
Persiapan perawat
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Meminta pasien melepaskan pakaian,
berbaring atau duduk diatas tempat
tidur
4. Mengucapkan basmallah
5. Mencuci tangan
6. Menggunakan handscoon
7. Meletakkan peralatan ke dekat pasien

Inspeksi

1. Melakukan inspeksi pada bagian


kepala dengan cara gunakan 2 jari
40
yakni jari telunjuk dan jari tengah
kemudian jepit rambut dengan kedua
jari untuk melihat kebersihan kulit
kepala, ketombe, kutu rambut,
penyebaran rambut, warna rambut
kemudian tarik rambut sampai
terlepas dari jepitan jari untuk
mengetahui kerontokan rambut dan
perdarahan pada kepala akibat luka
robek.

Palpasi

1. Melakukan palpasi kepala untuk


mengetahui adanya massa pada
kepala, adanya perubahan kontur
tengkorak/diskontinuitas tengkorak,
benjolan pada kepala/hematomoe.
Tanyakan apakah klien merasa nyeri,
minta klien untuk menunjukkan dan
jangan lanjutkan palpasi.
2. Mendokumentasikan hasil dengan
benar
D. SIKAP
1. Komunikatif 20
2. Sopan
3. Tidak ragu-ragu
Total nilai

Tanda Tangan Pembimbing

SOP PEMERIKSAAN FISIK PADA TELINGA


PENILAIAN
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Tgl......... Tgl......... Tgl.........
0 1 2 0 1 2 0 1 2
A. RESPONSI
1. Hal-hal yang ditanyakan pada pasien
terkait riwayat kesehatan
2. Tujuan pemeriksaan fisik pada telinga
3. Menyebutkan tehnik pemeriksaan fisik 30
pada telinga secara sistematis
4. Menjelaskan standar normal hasil
pemeriksaan telinga
5. Menjelaskan macam-macam hasil
abnormal pada kelainan pada telinga
B. PERSIAPAN ALAT
1. Handscoon
2. Penlight
10
3. Otoscope
4. Garpu Tala ukuran 512 Hz/ 256 Hz.
5. Buku catatan
6. Bolpoin
C. PELAKSANAAN
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Meminta pasien duduk atau berbaring
diatas tempat tidur
4. Mungucapkan basmallah
5. Mencuci tangan
40
6. Menggunakan handscoon
7. Meletakkan peralatan ke dekat pasien

Inspeksi

1. Melakukan inspeksi dengan otoscope


pada bagian hidung yakni inspeksi
bulu hidung, septum nasi pada hidung,
warna sinus, corpus alienum, kotoran
pada hidung, riwayat fraktur pada
hidung, sekret pada hidung serta
ada/tidak perdarahan pada
hidung/mimisan.
2. Mendokumentasikan hasil dengan
benar

Palpasi

1. Melakukan palpasi pada bagian


hidung untuk mengetahui adanya
nyeri tekan pada hidung.
2. Mendokumentasikan hasil dengan
benar.
D. SIKAP
1. Komunikatif 20
2. Sopan
3. Tidak ragu-ragu
Total nilai

Tanda Tangan Pembimbing

SOP PEMERIKSAAN FISIK PADA MULUT


PENILAIAN
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Tgl......... Tgl......... Tgl.........
0 1 2 0 1 2 0 1 2
A. RESPONSI
1. Hal-hal yang ditanyakan pada pasien
terkait riwayat kesehatan
2. Tujuan pemeriksaan fisik pada mulut
3. Menyebutkan tehnik pemeriksaan 30
fisik pada mulut secara sistematis
4. Menjelaskan standar normal hasil
pemeriksaan mulut
5. Menjelaskan macam-macam hasil
abnormal pada kelainan pada mulut
B. PERSIAPAN ALAT
1. Handscoon
10
2. Penlight
3. Buku catatan
4. Bolpoin
C. PELAKSANAAN
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Meminta pasien duduk atau berbaring 40
diatas tempat tidur
4. Mungucapkan basmallah
5. Mencuci tangan
6. Menggunakan handscoon
7. Meletakkan peralatan ke dekat pasien

Inspeksi

1. Melakukan inspeksi pada bagian


mulut yakni inspeksi kesimetrisan
mulut, warna bibir, kelembapan, bibir
pecah-pecah/tidak, ulkus, lesi dan
massa.
2. Melakukan inspeksi pada mulut
bagian dalam dengan penlight yakni
melihat warna gusi, warna gigi, lesi,
terdapat peradangan pada tonsil/tidak,
dan tanyakan pada pasien pernah
tanggal gigi/tidak untuk mengetahui
jumlah gigi.
3. Amati warna lidah, terdapat lesi/tidak
dan lidah kotor atau tidak.
4. Mendokumentasikan hasil dengan
benar

D. SIKAP
1. Komunikatif 20
2. Sopan
3. Tidak ragu-ragu
Total nilai

Tanda Tangan Pembimbing

SOP PEMERIKSAAN FISIK PADA MATA


PENILAIAN
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Tgl......... Tgl......... Tgl.........
0 1 2 0 1 2 0 1 2
A. RESPONSI
1. Hal-hal yang ditanyakan pada
pasien terkait riwayat kesehatan
2. Tujuan pemeriksaan fisik pada
mata
3. Menyebutkan tehnik pemeriksaan 30
fisik pada mata secara sistematis
4. Menjelaskan standar normal hasil
pemeriksaan mata
5. Menjelaskan macam-macam hasil
abnormal pada kelainan pada
mata
B. PERSIAPAN ALAT
1. Handscoon
10
2. Penlight
3. Snellen Card
4. Buku Ischihara
5. Buku catatan
6. Bolpoin
C. PELAKSANAAN
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Meminta pasien duduk atau
berbaring diatas tempat tidur
4. Mungucapkan basmallah
5. Mencuci tangan
6. Menggunakan handscoon
7. Meletakkan peralatan ke dekat
pasien

Inspeksi

1. Melakukan inspeksi pada bagian


mata yakni inspeksi bulu mata,
kesimetrisan mata, kelopak
mata/palpebra atas dan bawah
terlihat oedem/tidak, melihat
warna konjungtiva, warna sklera.
2. Melakukan inspeksi pada bagian
mata dengan penlight yakni reflek
pupil, ekstraokuler, nistagmus,
konvergensi disvergensi, tes
diplopia, uji juling/strabismus.
a. Prosedur pemeriksaan reflek
pupil: 40
 Pasien disuruh membuka
kedua mata dan
memandang lurus ke depan
melihat perawat
 Sinari salah satu mata
dengan penlight dari arah
luar ke dalam
 Kemudian lihat reflek pupil
pada kedua mata
b. Prosedur pemeriksaan
ekstraokuler:
 Pasien suruh menutup salah
satu mata dan perawat juga
menutup salah satu mata
dengan posisi berhadapan
dengan catatan mata yang
ditutup dengan posisi yang
sama jika kanan maka baik
pasien maupun perawat
sama-sama menutup mata
sebelah kanan.
 Pasien diminta melihat
penlight mulai dari tengah-
tengah antara pasien dan
perawat sampai dengan arah
terjauh.
 Kemudian tanyakan kepada
pasien masih terlihat atau
tidak.
c. Prosedur pemeriksaan
nistagmus:
 Nistagmus Horizontal
Pasien disuruh duduk atau
berbaring diatas tempat
tidur kemudian penlight
digerakkan keatas dan
kebawah tetapi kepala tidak
boleh digerakkan. Lihat
gerakan bola mata kekanan
dan kekiri.
 Nistagmus Vertikal
Pasien disuruh duduk atau
berbaring diatas tempat
tidur kemudian penlight
digerakkan kekanan dan
kekiri tetapi kepala tidak
boleh digerakkan. Lihat
gerakan bola mata keatas
dan kebawah.
d. Prosedur pemeriksaan
konvergensi disvergensi:
 Pasien disuruh duduk
kemudian pasien disuruh
untuk melihat ujung
penlight.
 Lihat gerakan bola mata
kedalam dan keluar
e. Prosedur pemeriksaan
diplopia:
 Pasien disuruh duduk
kemudian pasien disuruh
untuk melihat penlight
tetapi ktidak boleh
menggerakkan kepala.
 Kemudian perawat
menggerakkan penlight ke
kanan dan ke kiri.
 Perawat bertanya kepada
pasien ada berapa jumlah
penlight.
3. Melakukan tes visus
mata/ketajaman pandangan dan
visual dengan snellen card
N:20/20=6/6.
4. Melakukan tes buta warna dengan
menggunakan buku ischihara
yang didalamnya terdapat angka
dan huruf pasien diminta untuk
menebak huruf dan angka
tersebut.
Palpasi

1. Melakukan palpasi pada bagian


mata untuk mengetahui adanya
peningkatan tekanan intraokuler
(TIO) dengan cara pasien disuruh
untuk menutup kedua mata
kemudian letakkan jari-jari pada
kedua bola mata dan rasakan
apakah ada peningkatan/tidak.
Atau juga bisa menggunakan alat
yakni tonometri jadi bisa
langsung mengetahui ketika ada
peningkatan tekanan intraokuler
beserta hasilnya/angkanya.
a. Mendokumentasikan hasil dengan
benar

D. SIKAP
1. Komunikatif 20
2. Sopan
3. Tidak ragu-ragu
Total nilai

Tanda Tangan Pembimbing

SOP PEMERIKSAAN FISIK PADA HIDUNG


PENILAIAN
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Tgl......... Tgl......... Tgl.........
0 1 2 0 1 2 0 1 2
A. RESPONSI
1. Hal-hal yang ditanyakan pada
pasien terkait riwayat kesehatan
2. Tujuan pemeriksaan fisik pada
hidung
3. Menyebutkan tehnik pemeriksaan
30
fisik pada hidung secara
sistematis
4. Menjelaskan standar normal hasil
pemeriksaan hidung
5. Menjelaskan macam-macam hasil
abnormal pada kelainan pada
hidung
B. PERSIAPAN ALAT
1. Handscoon
2. Penlight 10
3. Otoscope
4. Buku catatan
5. Bolpoin
C. PELAKSANAAN
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Meminta pasien duduk atau
berbaring diatas tempat tidur
4. Mungucapkan basmallah
5. Mencuci tangan
6. Menggunakan handscoon
7. Meletakkan peralatan ke dekat
pasien

Inspeksi

1. Melakukan inspeksi dengan


otoscope pada bagian hidung
yakni inspeksi bulu hidung, 40
septum nasi pada hidung, warna
sinus, corpus alienum, kotoran
pada hidung, riwayat fraktur pada
hidung, sekret pada hidung serta
ada/tidak perdarahan pada
hidung/mimisan.
2. Mendokumentasikan hasil dengan
benar

Palpasi

1. Melakukan palpasi pada bagian


hidung untuk mengetahui adanya
nyeri tekan pada hidung.
2. Mendokumentasikan hasil dengan
benar.
D. SIKAP
1. Komunikatif 20
2. Sopan
3. Tidak ragu-ragu
Total nilai

Tanda Tangan Pembimbing

SOP PEMERIKSAAN FISIK PADA LEHER


PENILAIAN
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Tgl......... Tgl......... Tgl.........
0 1 2 0 1 2 0 1 2
A. RESPONSI
1. Hal-hal yang ditanyakan pada pasien
terkait riwayat kesehatan 30
2. Tujuan pemeriksaan fisik pada leher
3. Menyebutkan tehnik pemeriksaan
fisik pada leher secara sistematis
4. Menjelaskan standar normal hasil
pemeriksaan leher
5. Menjelaskan macam-macam hasil
abnormal pada kelainan pada leher
B. PERSIAPAN ALAT
1. Handscoon
10
2. Penlight
3. Buku catatan
4. Bolpoin
C. PELAKSANAAN
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Meminta pasien duduk atau berbaring
diatas tempat tidur
4. Mungucapkan basmallah
5. Mencuci tangan
6. Menggunakan handscoon
7. Meletakkan peralatan ke dekat pasien

Palpasi

1. Melakukan palpasi pada bagian leher


yakni palpasi pada kelenjar tyroid dan
kelenjar lymfe.
a. Prosedur pemeriksaan kelenjar
tyroid:
 Minta pasien duduk dan perawat
berdiri di depan pasien
 Letakkan kedua tangan perawat
pada leher pasien kemudian
tekan dengan pelan kemudian
40
anjurkan kepada pasien untuk
menelan ludah sewaktu pasien
menelan ludah apakah kedua
tangan perawat merasakan
adanya benjolan/tidak. Dengan
catatan jika pada pasien laki-laki
perawat merasakan benjolan
jakun atau yang disebut dengan
adamsapel itu bukan termasuk
benjolan abnormal.
b. Prosedur pemeriksaan kelenjar
lymfe:
 Minta pasien duduk dan perawat
berdiri di belakang pasien
 Letakkan kedua tangan perawat
pada tengah-tengah dagu pasien
kemudian jari-jari perawat
berjalan untuk mersakan adanya
benjolan atau tidak mulai dari
tengah dagu berjalan ke depan
telinga kebelakang telinga
sampai pada leher kanan dan
kiri. Karena disitulah lokasi
kenjar lymfe dan berisiko untuk
terjadinya pembesaran bila ada
indikasi infeksi.
2. Mendokumentasikan hasil dengan
benar
D. SIKAP
1. Komunikatif 20
2. Sopan
3. Tidak ragu-ragu
Total nilai

Tanda Tangan Pembimbing

SOP PEMERIKSAAN FISIK PARU


PENILAIAN
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Tgl......... Tgl......... Tgl.........
0 1 2 0 1 2 0 1 2
A. RESPONSI
1. Hal-hal yang ditanyakan pada pasien
terkait riwayat kesehatan
2. Tujuan pemeriksaan fisik pada paru
3. Menyebutkan tehnik pemeriksaan
30
fisik pada paru secara sistematis
4. Menjelaskan standar normal hasil
pemeriksaan paru
5. Menjelaskan macam-macam hasil
abnormal pada kelainan paru

B. PERSIAPAN ALAT
1. Stetoskop
10
2. Buku catatan
3. Bolpoin

C. PELAKSANAAN
Persiapan perawat
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Meminta pasien melepaskan
pakaian, berbaring atau duduk diatas
tempat tidur
4. Mengucapkan basmallah
40
5. Mencuci tangan
6. Menggunakan handscoon
7. Meletakkan peralatan ke dekat
pasien

Inspeksi
1. Melakukan inspeksi bagian anterior
dan posterior, adakah kelainan
bentuk dada dan bentuk punggung
2. Melakukan inspeksi pola nafas,
adakah retraksi interkoste, adakah
penggunaan otot bantu nafas dan
apakah terlihat itus cordis
Palpasi
1. Melakukan palpasi untuk menilai
ekspansi paru kanan dan kiri dengan
meletakkan telapak tangan pada sisi
kanan dan kiri dinding thorak
2. Membandingkan fremitus suara
kanan dan kiri dengan meletakkan
kedua telapak tangan pada dada dan
punggung , pasien diminta
mengucapkan 99,66 atau 77

Perkusi dari depan


1. Melakukan perkusi secara
sistematis, membandingkan kanan-
kiri pada dinding thorax depan
2. Melakukan perkusi untuk
menentukan batas paru dan hepar

Perkusi dari Belakang


1. Penderita diminta duduk tegak
2. Melakukan perkusi dari atas ke
bawah, membandingkan kanan-kiri
3. Menentukan batas pengembangan
paru.

Auskultasi
1. Meminta pasien untuk bernafas
dengan pelan-pelan dan melakukan
auskultasi untuk mendengarkan
suara nafas inspirasi dan ekspirasi,
suara ucapan dan suara nafas
tambahan dengan urutan yang benar
dan pada tempat yang benar
2. Mendokumentasikan hasil dengan
benar
D. SIKAP
1. Komunikatif 20
2. Sopan
3. Tidak ragu-ragu
Total nilai

Tanda Tangan Pembimbing


SOP PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
PENILAIAN
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Tgl......... Tgl......... Tgl.........
0 1 2 0 1 2 0 1 2
A. RESPONSI
1. Hal-hal yang ditanyakan pada
pasien terkait riwayat
kesehatan
2. Tujuan pemeriksaan fisik pada
jantung
3. Menyebutkan tehnik
30
pemeriksaan fisik pada jantung
secara sistematis
4. Menjelaskan standar normal
hasil pemeriksaan jantung
5. Menjelaskan macam-macam
hasil abnormal pada kelainan
jantung

B. PERSIAPAN ALAT
1. Stetoskop 10
2. Buku catatan
3. Bolpoin
C. PELAKSANAAN
Persiapan perawat
1. Memperkenalkan diri 40
2. Menjelaskan maksud dan
tujuan
3. Meminta pasien melepaskan
pakaian, berbaring atau duduk
diatas tempat tidur
4. Mengucapkan basmallah
5. Mencuci tangan
6. Meletakkan peralatan ke dekat
pasien

Inspeksi
1. Inspeksi bentuk prekordium
2. Periksa adanya denyut apa
apeks jantung/ ictus cordis

Palpasi
1. Lokalisasi tanda pada dada,
dengan mempalpasi sudut louis
atau sudut sternal yang teraba,
seperti suatu tonjolan datar
memanjang pada sternum
kurang lebih 5 cm dibawah
takik sentral
2. Gerakkan jari-jari sepanjang
sudut pada masing-masing sisi
sternum untuk meraba iga
kedua yang berdekatan
3. Palpasi spasium interkostal ke-
2 kanan untuk menentukan
area aorta dan spasium
interkostalis ke-2 kiri untuk
area pulmonal
4. Inspeksi dan kemudian palpasi
area aorta dan area pulmonal
untuk mengetahui ada/tidaknya
pulsasi (ictus kordis/ thrill)
5. Palpasi spasium interkostalis
ke-5 kiri untuk mengetahui
area trikuspidalis/ventrikular
amati adanya pulsasi
6. Dari area trikuspidalis,
pindahkan tangan secara lateral
5-7 cm ke garis midklavikula
iri untuk menemukan area
apical atau titik denyut
maksimal (Point of Maximal
Impuls, PMI)
7. Inspeksi dan palpasi area
apical tersebut untuk
mengetahui pulsasi
8. Untuk mengetahui pulsasi
aorta lakukan inspeksi dan
palpasi pada area epigastrik
tepat dibawah ujung sternum.

Perkusi
1. Lakukan perkusi dari lateral
kiri ke medial untuk
mengetahui batas kiri jantung.
Perubahan antara bunyi sonor
dari paru-paru ke redup relatif
kita tetapkan sebagai batas
jantung kiri. Normal pada
ruang interkostale V kiri agak
ke medial dari linea
midklavikularis sinistra, dan
agak di atas batas paru-hepar.
2. Lakukan perkusi dari sisi
kanan ke kiri untuk
mengetahui batas kanan
jantung. Batas bawah kanan
jantung adalah di sekitar ruang
interkostal IIIIV kanan,di line
parasternalis kanan
3. Suara redup menunjukan
jantung dibawah area yang
diperkusi.

Auskultasi

1. Anjurkan klien bernapas


secara normal dan kemudian
tahan napas saat ekspirasi
2. Dengarkan suara jatung 1/S1
sambil palpasi nada karotis,
perhatikan adanya splitting
S1 ( bunyi S1 ganda yang
terjadi dalam waktu yang
sangat berhimpitan)
3. Pada awal sistole dengarkan
secara seksama untuk
mengetahui adanya bunyi
tambahan atau murmur
4. Pada periode diastole
dengarkan secara saksama
untuk mengetahui adanya
bunyi tambahan atau murmur
5. Anjurkan klien bernapas
normal, dengarkan S2 secara
saksama untuk mengetahui
adanya splitting S2 saat
inspirasi
6. Periksakan frekuensi jantung
,yaitu setelah kedua bunyi
terdengar jelas seperti “lub
dup”, hitunglah setiap
kombinasi S1 dan S2 sebagai
1 denyut jantung. Hitunglah
banyaknya denyut selama 1
menit. S3 atau galop
ventrikuler terjadi tepat
setelah S2 diakhiri diastole
ventrikuler.
7. Kombinasi S1, S2, S3
berbunyi ken-tuck-ky.
8. S4 atau gallop atrial terjadi
tepat sebelum S1 atau systole
ventrikuler. Bunyi S4 sampai
dengan bunyi “Tennessee”
9. Rapikan alat dan posisikan
pasien dengan posisi yang
nyaman
10. Perawat mengucapkan
hamdalah dan
mengkomunikasikan pada
pasien bahwa pemeriksaan
sudah selesai
11. Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dengan benar

D. SIKAP
1. Komunikatif 20
2. Sopan
3. Tidak ragu-ragu
Total nilai

Tanda Tangan Pembimbing