Nama : ... NIM : ... Angkatan : ... Program Studi : ... Alamat : ... No. HP : ... Email : ... Menyatakan bahwa: 1. Pada semester ... tahun akademik ... /... hanya akan mengambil: a. Skripsi/pendadaran : ... SKS b. Mata kuliah selain skripsi pendadaran : ... SKS 2. Menyelesaikan studi paling lambat pada akhir semester 10.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Yogyakarta, ... Mengetahui, Pembuat pernyataan, Kaprodi Materai 10.000