DEWAN PIMPINAN PUSAT

LEMBAGA PEMERHATI PELAYANAN PUBLIC DAN SOSIAL INDONESIA

LP3SI
Edukasi , Advokasi dan Sosial
Alamat : Jl . Gaperta Lr. Laviaza Medan Helvetia - Medan HP : 081263340581 Email : lp3sipusat@gmail.com

Medan , 13 Mei 12022

Nomor : 209/DPP-LP3SI/Lur-Dom/V/2022
Lampiran :-
Perihal : Pemohonan Surat Keterangan Domisili warga

Kepada Yth ,
Bapak Kepala Kelurahan Kwala Bekala
Kecamatan Medan Johor
di_
Tempat

Dengan Hormat ,
Guna mensukseskan Gerakan Indonesia Sadar Administrasi ( GISA ) dan mengikuti semboyan
Bapak Walikota Medan dengan Kolaborasi Medan Berkah , juga dengan pendataan seluruh warga
masyarakat harus memiliki data kependudukan yang terdaftar didalam satu Nonor Induk
kependudukan ( NIK ) maka melalui surat ini kami datang kahadapan Bapak untuk Memohonkan
Surat Keterangan Domisili sebagai Syarat kelengkapan pemberkasan Penerbitan Nomor Kartu
Keluarga dan Nomor Induk Kendudukan Elektronik yang telah melakukan pengecekkan Iris mata
kedinas kpendudukan Kota Medan dengan hasil tidak memiliki data dimana pun.

Maka bersama surat ini , kami memohon agara Bapak berkenan mengeluarkan surat keterangan
Domisisli atas nama yang kami sampaikan dibawah ini ,

Nama : Mertiana Br Sihite

Tempat/Tanggal Lahir : Huta Julu, 09 Oktober 1938
Alamat : Jl. Pintu Air IV Lingkungan 17 Kel . Kwala Bekala Kec . Medan Johor
Status : Kepala Keluarga

Nama : Lamhot Simamora

Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 05 Januari 1997
Nama Orangtua
Ayah : Antonius Simamora
Ibu : Mertiana Br Sihite
Status : Anak
Demikianlah Surat Permohonan Ini kami sampaikan , besar harapan kami agar surat surat
kwewrangan domisili atas nama yang kami sebutkan diatas dapat berkenan Bapak terbit agar
yang bersangkutan dapat melakukan proses bemberkasan lainnya dan dapat mendaftarkan
dirinya dan keluarganya sebagai peserta Badan Penyelengara Jaminan Sosial ( BPJS )
Sekian dan Kami Ucapkan terimakasih .
Hormat kami ,

Penti Junita Manullang

Ketua Div Bidang kesehatan dan Sosial
Mengetahui ,

Janyan E Saragih Nazaruddin , SP

Ketua Sekretaris