SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah / Kepala Desa Panjer Kecamatan Denpasar Selatan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama suami Tempat / Tgl Lahir Agama Kebangsaaan Pekerjaan Penghasilan : I Nyoman Lanus : yeh malet/17-05-1968 : Hindu : Indonesia : Pedagang buah : Rp. 700.000,00/ bulan

Nama istri : Ni Wayan Keneng Susilawati Tempat / Tgl. Lahir : yeh malet/10-12-1972 Agama : Hindu Kebangsaan : Indonesia Pekerjaan : Ibu rumah tangga Penghasilan : Rp. 0 / bulan Alamat ayah/Ibu : Jalan waturenggong gang XVII C no 5, Panjer

Mempunyai penghasilan keseluruhan sebesar Rp. 700.000,00 dan mempunyai tanggungan anak sebanyak 5 Orang. Nama anak yang menjadi tanggungan sebagai berikut : No 1 2 3 4 5 Nama anak Ni Wayan Ernayanti Ni Kadek Kariyani Ni Komang Budiantini I Ketut Agus Widiantara Ni Luh Putu Dewi Puspayani Tanggal Lahir / Umur 04-09-1994 /19 16-10-1997 /16 01-08-2000 /13 02-11-2004 /09 06-11-2006 /07 Pendidikan Perguruan Tinggi SMA SMP SD SD Status Anak Belum kawin Belum kawin Belum kawin Belum kawin Belum kawin

Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan beasiswa PPA tahun 2014.

Mengetahui

Kepala Lingkungan Kaja

Kepala Desa/Lurah Panjer