Nomor : 12.

Fas/KT-SKSB/IX/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Usulan Sewa Mess & Perlengkapan

Kepada Yth.
Project Officer (PO) Pengawasan Teknik Pembangunan Jalan Sumbu Kebangsaan Sisi Barat
Satuan Kerja Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional (P2JN)
Provinsi Kalimantan Timur

Di –
Balikpapan

Dengan Hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : HK.01.02/P2JN-KT/2816/2022,

tanggal 31 Agustus 2022, dengan ini kami mengajukan data – data rumah guna item Sewa
Mess & Perlengkapan untuk dapat diperiksa dan disetuji. Adapun lampiran data – data
tersebut berupa :

1. Foto Rumah
2. Peta Lokasi Rumah
3. KTP Pemilik

Demikian, terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Balikpapan, 23 September 2022

PT. SEECONS

Ir. Edy Prayitno

Supervision Engineer
FOTO RUMAH TAMPAK LUAR
FOTO RUMAH TAMPAK DALAM
https://goo.gl/maps/zFQnK2fwwdwsCku88

PETA LOKASI RUMAH

KTP PEMILIK
 BERITA ACARA PERSETUJUAN
Nomor : 12-SKSB/P2JN-KT/IX/2022
Tanggal : 26 September 2022

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Enam bulan September tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, kami yang bertandatangan di bawah ini Project Officer Satuan Kerja
Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional Provinsi Kalimantan Timur yang diangkat
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Perencanaan dan Pengawasan Jalan
Nasional Provinsi Kalimantan Timur Nomor : 1549/KPTS/P2JN-KT/2022 Tanggal 04 Juli
2022, telah mengadakan pemeriksaan terhadap Rumah yang diusulkan oleh PT. Seecons
KSO untuk digunakan sebagai Mess pada Paket Pembangunan Jalan di Dalam KIPP:
Paket Pengawasan Teknik Pembangunan Jalan Sumbu Kebangsaan Sisi Barat.

1. Bahwa rumah yang beralamat di Jln. Danau Tondano Bukit Raya RT 05 Kel. Bukit
Raya Kec. Sepaku, Penajam Paser Utara, Kalimantan Timur yang diusulkan oleh PT.
Seecons KSO, dapat diterima sebagai Mess dan layak digunakan.

2. Bahwa rumah tersebut masih berada dalam lokasi pekerjaan Paket Pembangunan
Jalan di Dalam KIPP: Paket Pengawasan Teknik Pembangunan Jalan Sumbu
Kebangsaan Sisi Barat.

Demikian Berita Acara Ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

PT. Seecons, KSO Disetujui Oleh,

Project Officer Pengawasan Pemb.
Sumbu Kebangsaan Sisi Barat

Ir. Edy Prayitno Landika Rochdy Amin, ST

Supervision Engineer NIP. 19700310 200212 1 002
 SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA RUMAH

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Enam Bulan September tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua, diadakan Perjanjian Sewa Rumah antara Pemilik Rumah dan
Penyewa. Adapun identitas serta ketentuan – ketentuannya adalah sebagai berikut:

I. Pemilik
Nama : Tarni
Tempat/Tanggal lahir : Sepaku, 11 November 1981
Alamat : Jln. Danau Tondano Bukit Raya RT 05 Kel. Bukit Raya
Kec. Sepaku, Penajam Paser Utara, Kalimantan Timur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, yang kemudian disebut
PIHAK PERTAMA (Pemilik).

II. Penyewa
Nama : Ir. Edy Prayitno
Tempat/Tanggal lahir : Malang, 10 Desember 1958
Jabatan : Supervision Engineer PT. Seecons
Alamat : Jl. Perintis I NO RT 44 RW 00 Kel. Batu Ampar Kec.
Balikpapan Utara, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Seecons, yang kemudian disebut
PIHAK KEDUA (Penyewa).

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Sewa Menyewa Rumah, yang akan
dipakai untuk mess pada Proyek Pembangunan Jalan di Dalam KIPP: Paket Pengawasan
Teknik Pembangunan Jalan Sumbu Kebangsaan Sisi Barat, Di Provinsi Kalimantan
Timur. Adapun Isi Perjanjian yang telah disepakati oleh kedua belah pihak diatur dalam
pasal – pasal sebagai berikut :

PASAL – 1

PIHAK PERTAMA telah setuju dan bersedia menyewakan rumah nya kepada PIHAK
KEDUA mulai dari tgl. 26 September 2022 s/d. selesainya pekerjaan, rumah tersebut
dalam kondisi baik dan layak huni. Rumah tersebut berlamatkan di Jln. Danau Tondano
Bukit Raya RT 05 Kel. Bukit Raya Kec. Sepaku, Penajam Paser Utara, Provinsi
Kalimantan Timur.

PASAL – 2

Kedua belah pihak telah menyepakati harga untuk rumah tersebut adalah sebesar
Rp 4.000.000,- per bulan dan dibayarkan setiap tahun.

Pasal-3 …………….
 PASAL – 3

PIHAK KEDUA berkewajiban memelihara dan merawat Rumah dan Perlengkapan yang
disewanya serta diwajibkan memperbaiki serta mengganti kepada PIHAK PERTAMA
bilamana terjadi kerusakan akibat kelalaian PIHAK KEDUA.

PASAL – 4

PIHAK KEDUA tidak dizinkan menyewakan kembali Rumah tersebut kepada Pihak
Lain, tanpa seizin dari PIHAK PERTAMA

PASAL – 5

Bila terjadi kerusakan atas Rumah tersebut akibat dari Force Majeuare, Bencana Alam,
atau yang tidak diakibatkan oleh kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA tidak
dikenai sanksi/tanggung jawab apa-apa, namun bila kerusakan diakibatkan oleh
kelalaian PIHAK KEDUA, maka segala resiko menjadi beban PIHAK KEDUA.

Demikian Surat Perjanjian Sewa Menyewa ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan sadar
tanpa ada paksaan dari mana pun serta ditandatangani oleh kedua belah pihak diatas
materai secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

Balikpapan, 08 Maret 2018 Penajam Paser Utara, 26 September 2022

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Ir. Edy Prayitno Tarni

PENYEWA PEMILIK
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 12.BAST/KT-SKSB/IX/2022
Tanggal : 26 September 2022

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Enam Bulan September tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing – masing :

I. Pemilik
Nama : Tarni
Tempat/Tanggal lahir : Sepaku, 11 November 1981
Alamat : Jln. Danau Tondano Bukit Raya RT 05 Kel. Bukit Raya
Kec. Sepaku, Penajam Paser Utara, Kalimantan Timur

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (Pemilik).

II. Penyewa
Nama : Ir. Edy Prayitno
Tempat/Tanggal lahir : Malang, 10 Desember 1958
Jabatan : Supervision Engineer PT. Seecons
Alamat : Jl. Perintis I NO RT 44 RW 00 Kel. Batu Ampar Kec.
Balikpapan Utara, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Penyewa).

Berdasarkan Surat Perjanjian Sewa Menyewa Rumah tanggal 26 September 2022, Dengan
ini menyatakan pengadaan Serah Terima Rumah untuk pekerjaan Pembangunan Jalan di
Dalam KIPP: Paket Pengawasan Teknik Pembangunan Jalan Sumbu Kebangsaan Sisi Barat.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan
menerima dari PIHAK PERTAMA atas Rumah yang telah disepakati sesuai dengan
perjanjian yakni sebagai berikut :

1. 1 (satu) unit rumah yang beralamatkan di Jln. Danau Tondano Bukit Raya RT 05 Kel.
Bukit Raya Kec. Sepaku, Penajam Paser Utara, Provinsi Kalimantan Timur,
2. 1 (satu) buah meja,
3. 1 (satu) set sofa,
4. 1 (satu) buah meja tv,
5. 1 (satu) unit tv,
6. 1 (satu) set sound system,
7. 6 (enam) buah kasur,
8. 2 (dua) buah lemari pakaian,
9. 1 (satu) buah lemari kaca,
10. 1 (satu) set peralatan dapur,
11. 1 (satu) buah rak piring,
12. 1 (satu) unit kulkas,
Demikian …………….
Demikian Berita Acara Serah Terima barang ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 08 Maret 2018 Penajam Paser Utara, 26 September 20222

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Ir. Edy Prayitno Tarni

PENYEWA PEMILIK
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Tarni
Alamat : Jln. Danau Tondano Bukit Raya RT 05 Kel. Bukit Raya Kec. Sepaku,
Penajam Paser Utara, Kalimantan Timur
No. KTP : 6409041111810003

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya adalah pemilik rumah yang disewa oleh PT. Seecons yang diwakili oleh Bpk. Ir. Edy
Prayitno, yang berlamatkan di Jln. Danau Tondano Bukit Raya RT 05 Kel. Bukit Raya
Kec. Sepaku, Penajam Paser Utara, Provinsi Kalimantan Timur.

2. Nominal harga yang diberikan kepada kami untuk sewa rumah tersebut sebagai mess
sesuai dengan Kwitansi / sebesar Rp 4.000.000,- / bulan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penajam Paser Utara, 26 September 2022

Yang Mengajukan Dibuatnya Pernyataan, Yang Membuat Pernyataan,

Ir. Edy Prayitno Tarni

Penyewa Pemilik