KOP SURAT MIGAS

Nomor : .... Jakarta,........September 2018

Lampiran :-

Kepada Yth.
Sekretaris Jenderal Kementerian PUPR
C.q. Kepala Balai Besar Pelaksana Jalan Nasional V
Di – Palembang

Perihal : Permohonan Izin Kerja Paralel Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Utilitas

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

1. Nama : Sekaryawan
2. Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan Usaha/Badan Hukum/
Instansi Pemerintah : Kementerian ESDM Migas
4. Alamat : Gedung Migas Jl. HR Rasuna Said Kav. B – 5, Jakarta 12910

Mengingat Proyek ini adalah salah satu proyek strategis nasional dan waktu pekerjaan kami sampai
dengan akhir Desember 2018 sementara persyaratan untuk perijinan sedang dalam proses
penandatanganan berita acara lapangan dan persetujuan gambar, dengan ini mengajukan Permohonan
Izin Kerja Paralel Pembangunan/ Penempatan Bangunan dan Utilitas pada ruas jalan sbb ;
1. Perempatan Fly Over Jakabaring Jl. Gubernur H.A Bastari Provinsi Sumatera Selatan.
2. Jl. Ahmad Yani dari Fly Over Jakabaring sampai simpang tiga tangga takat depan kantor
kelurahan 16 Ulu Provinsi Sumatera Selatan.
3. Jl. Rasyid Sidik dari Fly Over Jakabaring sampai Tugu KB Tujuh Ulu Provinsi Sumatera
Selatan.
4. Jl. Wahid Hasyim dari Tugu KB Tujuh Ulu sampai depan simpang jl. Aiptu Wahab Provinsi
Sumatera Selatan.
5. Jl. Prabumulih Baturaja dari kantor Lurah Kel. Tanjung Rahman Kec. Prabumulih Selatan
sampai Tugu Perbatasan Prabumulih Muara Enim di Desa Jungai Provinsi Sumatera Selatan.
6. Jl. Sudirman dari Perempatan Simpang Pinang sampai Perbatasan Tugu Muara Enim Provinsi
Sumatera Selatan.

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Pembangunan Jaringan Gas Bumi
Untuk Rumah Tangga Paket 2

Sekaryawan
Tembusan Yth : NIP. 196307111983021001
1. Walikota Palembang
2. Walikota Prabumulih
3. Sekretaris Jenderal Kementerian PUPR
4. Direktur Perencanaan dan Pembangunan Infrastruktur Migas