No : 12/PJ/IX/2016

Lampiran : 1
Perihal : Mohon Pengujian Lab Laston Atas ( ATBL)

Kepada Yth.
Yth. Kepala Balai Pengujian Material Konstruksi
Dinas Pekerjaan Umum Propinsi NTB
di -
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak Paket V Pekerjaan Pemeliharaan Jalan Kabupaten Lombok Utara.
No. Kontrak : 027/143.5/PPK-BM/Pemel.Jln/VIII/2016 Tanggal 19 Agustus 2016.
Bersama ini kami mohon agar dapat dilakukan Pengujian dan dibuatkan Design Mix Formula untuk :
1. Laston Atas ( ATBL)
Bersama ini pula kami sertakan material sebagai berikut :
1. Batu pecah 5-10 & 10-20 mm dari Base Camp Sukadana sebanyak 1 karung.
2. Batu pecah 0-5 mm dari Sukadana sebanyak 1 karung.
3. Aspal Dari Base Camp Sukadana sebanyak 2 Ember
4. Semen Sebanyak 1 Zak
5. Analisa pekerjaan.
Demikian surat permohonan ini kami buat, agar dapat dipergunakan semestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima kasih.

Singaraja, 6 September 2016

PT. PALGUNA JAYA

NYOMAN HADI SUTRISNO, ST

General Superintendent

Tembusan disampaikan kepada Yth :

2. Bapak Kepala Dinas PU, Perumahan & ESDM Lombok Utara
3. Bapak PPK/Kabid Bina Marga pada Dinas PU, Perumahan & ESDM Kab. Lombok Utara
4. Bapak PPTK/Kasi Peningkatan Jalan pada Dinas PU, Perumahan & ESDM Kab.Lombok Utara
5. Bapak Pengawas Utama/Pengawas Lapangan
6. Bapak Konsultan Pengawas
No : 13/PJ/VI/2017
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO )

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Lombok Utara
di -
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak Paket V Pekerjaan Pemeliharaan Jalan Kabupaten Lombok Utara.
No. Kontrak : 027/143.5/PPK-BM/Pemel.Jln/VIII/2016 Tanggal 19 Agustus 2016.Ruas Jalan : Anyar –
Dasan Ancak Kabupaten Lombok Utara.
Berdasarkan hal tersebut diatas kami dari PT. PALGUNA JAYA Mohon dapat dilaksanakan pemeriksaan
hasil pekerjaan dan selanjutnya diadakan Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO ).
Demikian surat permohonan ini kami buat, agar dapat dipergunakan semestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima kasih.

Singaraja, 4 Juni 2017

PT. PALGUNA JAYA

I Gede Ariasa
Direktur Utama

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bapak Kepala Dinas PU dan Penataan Ruang Kab. Lombok Utara
2. Bapak PPK/Kabid Bina Marga pada Dinas PU dan Penataan Ruang Kab. Lombok Utara
3. Bapak PPTK/Kasi Peningkatan Jalan pada Dinas PU dan Penataan Ruang Kab. Lombok Utara
4. Bapak Pengawas Utama/Pengawas Lapangan
5. Bapak Konsultan Pengawas