Nomor : 08a/SE/MRBH-KDG/IK-JLN/VIII/2017 Banjarmasin, 01 Agustus 2017

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Hal : Laporan Mingguan Pemenuhan Indikator Kinerja
Jalan Periode 23 – 31 Juli 2017
Paket : Preservasi Rekonstruksi Jalan dan
Pemeliharaan Rutin Jembatan Marabahan -
Kandangan

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen – 06
Bts. Kota Rantau - Marabahan - Ma. Muning –
Kandangan - Pantai Hambawang - Barabai
di Tempat

Berdasarkan Kontrak Nomor HK0203/02/PJN.WIL.II/PPK.06/2017, tanggal 30 Januari 2017 Paket

Preservasi Rekonstruksi Jalan dan Pemeliharaan Rutin Jembatan Marabahan - Kandangan dan
sesuai Hasil Inspeksi Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan (terlampir), maka dapat disimpulkan
sebagai berikut :

1. Data Terlampir

Berdasarkan Syarat-Syarat Khusus Kontrak Huruf K Pemenuhan Kinerja Jalan, maka Penyedia
(Ya/Tidak) dikenakan denda atas Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan.

Demikian laporan ini disampaikan, untuk dapat digunakan sebagai dasar Berita Acara Hasil
Verifikasi.

Konsultan Supervisi,

Ir. MUNAWAR PASYA

Site Engineer

Tembusan Yth. :
1. Penyedia PT. Jati Baru
Nomor : 08b/SE/MRBH-KDG/IK-JLN/VIII/2017 Banjarmasin, 09 Agustus 2017
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Laporan Mingguan Pemenuhan Indikator Kinerja
Jalan Periode 02 – 08 Agustus 2017
Paket : Preservasi Rekonstruksi Jalan dan
Pemeliharaan Rutin Jembatan Marabahan -
Kandangan

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen – 06
Bts. Kota Rantau - Marabahan - Ma. Muning –
Kandangan - Pantai Hambawang - Barabai
di Tempat

Berdasarkan Kontrak Nomor HK0203/02/PJN.WIL.II/PPK.06/2017, tanggal 30 Januari 2017 Paket

Preservasi Rekonstruksi Jalan dan Pemeliharaan Rutin Jembatan Marabahan - Kandangan dan
sesuai Hasil Inspeksi Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan (terlampir), maka dapat disimpulkan
sebagai berikut :

1. Data Terlampir

Berdasarkan Syarat-Syarat Khusus Kontrak Huruf K Pemenuhan Kinerja Jalan, maka Penyedia
(Ya/Tidak) dikenakan denda atas Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan.

Demikian laporan ini disampaikan, untuk dapat digunakan sebagai dasar Berita Acara Hasil
Verifikasi.

Konsultan Supervisi,

Ir. MUNAWAR PASYA

Site Engineer

Tembusan Yth. :
1. Penyedia PT. Jati Baru
Nomor : 08c/SE/MRBH-KDG/IK-JLN/VIII/2017 Banjarmasin, 16 Agustus 2017
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Laporan Mingguan Pemenuhan Indikator Kinerja
Jalan Periode 09 – 15 Agustus 2017
Paket : Preservasi Rekonstruksi Jalan dan
Pemeliharaan Rutin Jembatan Marabahan -
Kandangan

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen – 06
Bts. Kota Rantau - Marabahan - Ma. Muning –
Kandangan - Pantai Hambawang - Barabai
di Tempat

Berdasarkan Kontrak Nomor HK0203/02/PJN.WIL.II/PPK.06/2017, tanggal 30 Januari 2017 Paket

Preservasi Rekonstruksi Jalan dan Pemeliharaan Rutin Jembatan Marabahan - Kandangan dan
sesuai Hasil Inspeksi Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan (terlampir), maka dapat disimpulkan
sebagai berikut :

1. Data Terlampir

Berdasarkan Syarat-Syarat Khusus Kontrak Huruf K Pemenuhan Kinerja Jalan, maka Penyedia
(Ya/Tidak) dikenakan denda atas Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan.

Demikian laporan ini disampaikan, untuk dapat digunakan sebagai dasar Berita Acara Hasil
Verifikasi.

Konsultan Supervisi,

Ir. MUNAWAR PASYA

Site Engineer

Tembusan Yth. :
1. Penyedia PT. Jati Baru
Nomor : 08d/SE/MRBH-KDG/IK-JLN/VIII/2017 Banjarmasin, 23 Agustus 2017
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Laporan Mingguan Pemenuhan Indikator Kinerja
Jalan Periode 16– 22 Agustus 2017
Paket : Preservasi Rekonstruksi Jalan dan
Pemeliharaan Rutin Jembatan Marabahan -
Kandangan

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen – 06
Bts. Kota Rantau - Marabahan - Ma. Muning –
Kandangan - Pantai Hambawang - Barabai
di Tempat

Berdasarkan Kontrak Nomor HK0203/02/PJN.WIL.II/PPK.06/2017, tanggal 30 Januari 2017 Paket

Preservasi Rekonstruksi Jalan dan Pemeliharaan Rutin Jembatan Marabahan - Kandangan dan
sesuai Hasil Inspeksi Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan (terlampir), maka dapat disimpulkan
sebagai berikut :

1. Data Terlampir

Berdasarkan Syarat-Syarat Khusus Kontrak Huruf K Pemenuhan Kinerja Jalan, maka Penyedia
(Ya/Tidak) dikenakan denda atas Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan.

Demikian laporan ini disampaikan, untuk dapat digunakan sebagai dasar Berita Acara Hasil
Verifikasi.

Konsultan Supervisi,

Ir. MUNAWAR PASYA

Site Engineer

Tembusan Yth. :
1. Penyedia PT. Jati Baru
Nomor : 08e/SE/MRBH-KDG/IK-JBT/VIII/2017 Banjarmasin, 25 Agustus 2017
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Laporan Bulanan Pemenuhan Indikator Kinerja
Jembatan Periode 24 Agustus 2017
Paket : Preservasi Rekonstruksi Jalan dan
Pemeliharaan Rutin Jembatan Marabahan -
Kandangan

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen – 06
Bts. Kota Rantau - Marabahan - Ma. Muning –
Kandangan - Pantai Hambawang - Barabai
di Tempat

Berdasarkan Kontrak Nomor HK0203/02/PJN.WIL.II/PPK.06/2017, tanggal 30 Januari 2017 Paket

Preservasi Rekonstruksi Jalan dan Pemeliharaan Rutin Jembatan Marabahan - Kandangan dan
sesuai Hasil Inspeksi Pemenuhan Indikator Kinerja Jembatan (terlampir), maka dapat disimpulkan
sebagai berikut :

1. Data Terlampir

Berdasarkan Syarat-Syarat Khusus Kontrak Huruf K Pemenuhan Kinerja Jembatan, maka Penyedia
(Ya/Tidak) dikenakan denda atas Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan.

Demikian laporan ini disampaikan, untuk dapat digunakan sebagai dasar Berita Acara Hasil
Verifikasi.

Konsultan Supervisi,

Ir. MUNAWAR PASYA

Site Engineer

Tembusan Yth. :
1. Penyedia PT. Jati Baru
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI
PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JALAN DAN JEMBATAN
PERIODE AGUSTUS 2017
PAKET :
PRESERVASI REKONSTRUKSI JALAN DAN PEMELIHARAAN RUTIN JEMBATAN
MARABAHAN - KANDANGAN

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Lima bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

01. Nama : AHSAN NOOR, ST

NIP. : 19620210 198703 1 013
Jabatan : PPK-06 (Bts. Kota Rantau – Marabahan – Ma. Muning - Kandangan -
Pantai Hambawang – Barabai)
Berkedudukan di : Jalan Yos Sudarso No. 38 Banjarmasin 70119

Selanjutnya disebut “PPK”

02. Nama : Drs. H.A. ARIANDI YANUAR

NIP. : 19620210 198703 1 013
Jabatan : Direktur Utama PT. Jati Baru
Berkedudukan di : Jalan Sekumpul Gg. Taufik No. 76F Telp. (0511) 4720155 Martapura

Berdasarkan Akte Notaris (Akte Pendirian) : Ranti Sylvia, SH Nomor : 25 tanggal

29 September 2004 dan Akte Notaris (Akte Perubahan) : Muhammad Riduan, SH Nomor : 02
tanggal 30 Desember 2014, selanjutnya disebut “Penyedia”.

Berdasarkan :
1. Kontrak Nomor HK0203/02/PJN.WIL.II/PPK.06/2017 tanggal 30 Januari 2017, Addendum
Kontrak – 01 Nomor HK0203/02.1/PJN.WIL.II/PPK.06/2017 tanggal 09 Februari 2017,
Addendum Kontrak – 02 Nomor HK0203/PJN.WIL.II/PPK.06/02.3 tanggal 10 April 2017 dan
Addendum Kontrak – 03 Nomor HK0203/PJN.WIL.II/PPK.06/02.4 tanggal 07 Juni 2017, Paket
Preservasi Rekonstruksi Jalan dan Pemeliharaan Rutin Jembatan Marabahan – Kandangan;
2. Surat Konsultan Supervisi PT. Adiya Widyajasa Nomor 08a/SE/MRBH-KDG/IK-JLN/VIII/2017,
tanggal 01 Agustus 2017 Hal Laporan Mingguan Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan Periode 23–
31 Juli 2017 Paket : Preservasi Rekonstruksi Jalan dan Pemeliharaan Rutin Jembatan Marabahan
– Kandangan;
3. Surat Konsultan Supervisi PT. Adiya Widyajasa Nomor 08b/SE/MRBH-KDG/IK-JLN/VIII/2017,
tanggal 09 Agustus 2017 Hal Laporan Mingguan Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan Periode 02
– 08 Agustus 2017 Paket : Preservasi Rekonstruksi Jalan dan Pemeliharaan Rutin Jembatan
Marabahan – Kandangan;
4. Surat Konsultan Supervisi PT. Adiya Widyajasa Nomor 08c/SE/MRBH-KDG/IK-JLN/VIII/2017,
tanggal 16 Agustusi 2017 Hal Laporan Mingguan Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan Periode 09
– 15 Agustus 2017 Paket : Preservasi Rekonstruksi Jalan dan Pemeliharaan Rutin Jembatan
Marabahan – Kandangan;
5. Surat Konsultan Supervisi PT. Adiya Widyajasa Nomor 08d/SE/MRBH-KDG/IK-JLN/VIII/2017,
tanggal 23 Agustus 2017 Hal Laporan Mingguan Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan Periode 16
– 22 Agustus 2017 Paket : Preservasi Rekonstruksi Jalan dan Pemeliharaan Rutin Jembatan
Marabahan – Kandangan;
6. Surat Konsultan Supervisi PT. Adiya Widyajasa Nomor 08e/SE/MRBH-KDG/IK-JBT/VIII/2017,
tanggal 25 Agustus 2017 Hal Laporan Bulanan Inspeksi Pemenuhan Indikator Kinerja Jembatan
Periode 25 Agustus 2017 Paket : Preservasi Rekonstruksi Jalan dan Pemeliharaan Rutin
Jembatan Marabahan – Kandangan;
7. Laporan Inspeksi Formal Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan Periode Agustus 2017 tanggal 25
Agustus 2017 Paket : Preservasi Rekonstruksi Jalan dan Pemeliharaan Rutin Jembatan
Marabahan – Kandangan;
8. Laporan Inpeksi formal Pemenuhan Indikator Kinerja Jembatan periode Agustusi 2017 Paket :
Preservasi Rekonstruksi Jalan dan Pemeliharaan Rutin Jembatan Marabahan – Kandangan;
9. Syarat-Syarat Khusus Kontrak Huruf K Pemenuhan Kinerja Jalan dan Jembatan.

Menyatakan bahwa :

1. Penyedia telah melaksanakan Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan Periode Agustus 2017 Paket :
Preservasi Rekonstruksi Jalan dan Pemeliharaan Rutin Jembatan Marabahan – Kandangan;
2. Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan Periode Agustus 2017 sebagaimana yang disyaratkan dalam
Lampiran B Syarat-syarat Khusus Kontrak diberlakukan sejak tanggal 02 Agustus 2017 sampai
dari tanggal 23 Agustus 2017;
3. Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan Periode Agustus 2017 telah sesuai dengan yang disyaratkan,
maka Penyedia dikenakan denda pengurangan pembayaran sebagaimana ditetapkan dalam
Syarat-Syarat Khusus Kontrak Huruf H; (Pemotongan Pembanyaran Kinerja Terlampir)
4. Pemenuhan Indikator Kinerja Jembatan Periode Agustus 2017 telah sesuai dengan yang
disyaratkan, maka Penyedia Tidak Dikenakan denda pengurangan pembayaran sebagaimana
ditetapkan dalam Syarat-Syarat Khusus Kontrak Huruf H; ( Pemotongan Pembayaran Kinerja
Terlampir)
5. Berita Acara Hasil Verifikasi Penyelesaian Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan dan Jembatan
Periode Agustus 2017 ini dapat digunakan sebagai dasar perhitungan pemotongan pembayaran
prestasi pekerjaan sebagai konsekuensi dari keterlambatan pemenuhan tingkat layanan jalan
dan Jembatan.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Penyedia, Pejabat Pembuat Komitmen,

Drs. H.A. ARIANDI YANUAR AHSAN NOOR, ST

Direktur Utama NIP. 19620210 198703 1 013
 KRONOLOGIS LAPORAN PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JALAN

1. LAPORAN INSPEKSI PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JALAN (dilakukan pada setiap awal bulan)
2. INSPEKSI ULANG PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JALAN (dilakukan pada setiap tanggal batas
tanggap perbaikan)
3. LAPORAN MINGGUAN INSPEKSI PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JALAN (dibuat setiap minggu
contoh : periode 02 – 08 Mei 2017)
4. INSPEKSI FORMAL PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JALAN (dilakukan pada setiap tanggal 25
untuk memverifikasi hasil laporan mingguan, dilakukan oleh konsultan dan PPK serta diketahui
Penyedia)
5. BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PENYELESAIAN PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JALAN
(dibuat pada setiap tanggal 25 untuk dapat digunakan sebagai dasar perhitungan pemotongan
pembayaran prestasi pekerjaan sebagai konsekuensi dari keterlambatan pemenuhan tingkat
layanan jalan)

KRONOLOGIS LAPORAN PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JEMBATAN

1. LAPORAN INSPEKSI PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JEMBATAN (dilakukan pada setiap awal
bulan)
2. INSPEKSI ULANG PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JEMBATAN (dilakukan pada setiap tanggal
batas tanggap perbaikan)
3. LAPORAN BULANAN INSPEKSI PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JEMBATAN (dibuat setiap
tanggal 25 contoh : Periode Mei 2017)
4. INSPEKSI FORMAL PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JEMBATAN (dilakukan pada setiap tanggal
25 untuk memverifikasi hasil laporan bulanan, dilakukan oleh konsultan dan PPK serta diketahui
Penyedia)
5. BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PENYELESAIAN PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JEMBATAN
(dibuat pada setiap tanggal 25 untuk dapat digunakan sebagai dasar perhitungan pemotongan
pembayaran prestasi pekerjaan sebagai konsekuensi dari keterlambatan pemenuhan tingkat
layanan jalan)