Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN GUGATAN CERAI

Batam, 8 Juni 2021


Hal : Gugatan Cerai

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebgai istri
Nama : Marlina Sagala
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Mabar, 02 Februari 1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Patam lestari sekupang Batam
Disebut sebagai PENGGUGAT.
Bermaksud mengajukan gugatan cerai terhadap suami
Nama : M. Dahlan
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tgl lahir : langkat, 20 mei 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : karyawan BP Batam
Alamat : Patam lestari sekupang Batam
Disebut sebagai TERGUGAT
Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya. Terima kasih

Hormat Saya, digugat


Penggugat suami

Marlina Sagala M. Dahlan

Saksi-saksi
1. Amir syarifuddin/Istri 4. Sori Muda Sagala/Istri
( ) ( )
2. Thohirudidn 5. M. Taufik Sagala/Istri
( ) ( )
3. Zainal Arifin/Istri 6. Rita Hastuti Sagala
( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai