Bekasi,…………….

Kepada Yth,

Ketua…………….(Posyandu…/PKK…)

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIK :

Alamat :

Kader PKK / Posyandu :

Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya mengajukan permohonan mengundurkan

diri sebagai………………. di Kelurahan / Kecamatan ………………. terhitung mulai
tanggal……………………………………………………………………………………………..
Adapun alasan dari pengunduran diri saya…………….

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Hormat Saya,

Ttd

(Nama)