Anda di halaman 1dari 2

Kampung/RT.

RW :
Kelurahan : SUKARINDIK
Puskesmas/Kecamatan : SUKALAKSANA / BUNGURSARI
Kota : TASIKMALAYA
Nama Verifikator :
Tanggal Verifikasi :

LEMBAR PENGAMATAN PILAR 1. STOP BABS (PERKOTAAN)

KK TIDAK BABS (ceklist sesuai pilihan) KK BABS SUMBER AIR BERSIH SUMBER AIR MINUM

JENIS KLOSET PEMBUANGAN AKHIR KLOSET BABS TERTUTUP BABS TERBUKA MILIK PRIBADI SHARING
JUMLAH
RUMAH
NO NAMA KEPALA KELUARGA NO INDUK KARTU KELUARGA JIWA
KE- MENGOLAH DEPOT AIR
DALAM KK JENIS KLOSET SHARING JENIS KLOSET BUANGAN AKHIR
(BAB DI KRESEK/ SUMUR SUMUR SUMUR SUMUR MEMASAK DENGAN AIR KEMAS
TANGKI TANGKI SUMUR SUMUR SUNGAI/ ALAT MINUM AN
PUNYA KLOSET SEPTIK SEPTIK CUBLUK SUNGAI/ PDAM GALI + GALI/ BOR + GALI + MATA KOLAM PDAM GALI + GALI/ BOR GALI + MATA SELOKAN/
KLOSET SHARING TANGKI TANGKI SELOKAN /KEBUN POMPA POMPA AIR + POMPA POMPA AIR
LEHER CEMP AMAN LAYAK
SEPTIK SEPTIK CUBLUK LEHER CEMPLUNG HELIKOPTER SELOKAN/ KOLAM SAWAH /SAWAH) TIMBA TANGAN LISTRIK TIMBA TANGAN LISTRIK KOLAM/
ANGSA LUNG ANGSA SUNGAI
AMAN LAYAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

10

11
Kampung/RT.RW :
Kelurahan : SUKARINDIK
Puskesmas/Kecamatan : SUKALAKSANA / BUNGURSARI
Kota : TASIKMALAYA
Nama Verifikator :
Tanggal Verifikasi :

LEMBAR PENGAMATAN PILAR 1. STOP BABS (PERKOTAAN)

KK TIDAK BABS (ceklist sesuai pilihan) KK BABS SUMBER AIR BERSIH SUMBER AIR MINUM

JENIS KLOSET PEMBUANGAN AKHIR KLOSET BABS TERTUTUP BABS TERBUKA MILIK PRIBADI SHARING
JUMLAH
RUMAH
RT NAMA KEPALA KELUARGA NO INDUK KARTU KELUARGA JIWA
KE- MENGOLAH DEPOT AIR
DALAM KK JENIS KLOSET SHARING JENIS KLOSET BUANGAN AKHIR
(BAB DI KRESEK/ SUMUR SUMUR SUMUR SUMUR MEMASAK DENGAN AIR KEMAS
TANGKI TANGKI SUMUR SUMUR SUNGAI/ ALAT MINUM AN
PUNYA KLOSET SEPTIK SEPTIK CUBLUK SUNGAI/ PDAM GALI + GALI/ BOR + GALI + MATA KOLAM PDAM GALI + GALI/ BOR GALI + MATA SELOKAN/
KLOSET SHARING TANGKI TANGKI SELOKAN /KEBUN POMPA POMPA AIR + POMPA POMPA AIR
LEHER CEMP AMAN LAYAK
SEPTIK SEPTIK CUBLUK LEHER CEMPLUNG HELIKOPTER SELOKAN/ KOLAM SAWAH /SAWAH) TIMBA TANGAN LISTRIK TIMBA TANGAN LISTRIK KOLAM/
ANGSA LUNG ANGSA SUNGAI
AMAN LAYAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Anda mungkin juga menyukai